天涯观察|医改变成药改，怎么破？
一直以来中国的老百姓就一直吐槽“看病难，看病贵”，而看“病难，看病贵”一部分原因是药品价格过高。
最近曝光医生吃药品回扣，说30-40%的药价都给医生拿回扣了，这就是药品虚高的原因，一时引发了全民热议。但此番言论太片面太表面，并不是所有药品都有回扣，也不是所有医生都拿回扣，而且药品价格并不由临床医生来定价与左右的，央视说药品虚高就是因为医生拿回扣，有点不负责任，存在误导民众，激化医患关系。
我国政府一直以来对医疗事业的投入资金非常少，少到什么地步呢？2015年世界卫生组织发布各国政府在医疗卫生投入的资金占GDP总值的数据中，中国支出为4.6%，世界排名145位，美国第一位，占16.2%，越南7.2%，我们支援过的很多亚非拉小国都在7-8%。
政府对医疗投入的资金不足，然后以前就给出一个解决的方案“自负盈亏，以药养医”，就是要医院自己养活自己，不伸手向政府要钱，允许医院通过卖药来补贴政府投入资金的不足。
“以药养医”的结果，就会出现药品企业出现恶性竞争，部分药企就通过给医生药品提成的手段来促销药品。而我国医生的收入非常低，三年前北京住院医师工资也就两三千，四五线城市的住院医师工资也就一两千。去年提过一次工资,好点了,但四五线城市的一线年轻医生工资基本保持在两三千，奖金每个医院都不一样，不同的科室，不同的岗位不同的职称不一样。即使加上奖金 ，全国大部分医生的年收入都维持在几万元，突破十万年薪的一线医生很少。而美国一般医生的年薪都有30-40万美元，即使是非洲的医生，他们也能在当地体面的过上中产的生活。
而自从上个世纪九十年代以来，中国物价飞涨，社会阶层分化也在加速，很多别的行业，工作比医生轻松，但收入比医生多得多。我身边切实的例子，一个大学是一本院校，工作十几年，拥有高级职称的医师，月收入不如刚在二本财经学院毕业两年，在中国人寿里做人事工作的年轻人，更不如毕业两年在华为工作的技术工程师。这样的大环境下，怎么能要求医生恪守清贫，怎么能单纯以医德来制约人的私欲?
当然收入低不是拿回扣的理由，追求回扣而滥用药的医生的确是医生中的败类，更是害群之马，造成很坏的影响，医生这个群体的声誉就是败在这些人手里。在2013年12月26日卫计委出台了医疗行风建设”九不准”的规定后依然追求回扣的医生，更是存在违法违纪，应该受到相关处罚。
但是先是有关部门开放”以药养医”的政策，然后再来打击药品回扣，总感觉有点先逼良为娼再来扫黄的感觉。
针对药品价格虚高，群众看病难看病贵的问题，这几年的医改，基本就是药改。这两年在各省市推开医院药品零差价，各级医院严格控制药品比例，严格控制住院费用，很多地方的政府甚至给医保农保病人限定住院费用定额。
什么叫药品零差价呢？以前以药养医时代，医院从医药公司进的药，到医院里可以加价15%，也就是100元的药，到了医院可以卖115元。现在药品零差价，医院从医药公司拿100元的药价，就同样卖100元，医院只是帮患者把药从医药公司搬过来而已。这个药价是物价局与政府通过统一招标采购进来的，价格如何，跟医生没有半毛钱关系，相信很多医生并不知道药品的流通渠道，更别说参与定价。
那么央视所说的因为要给医生回扣，所以药价高了，这是从何说起。如果物价局，招标办等有关部门觉得价格不合理，含水分多，为什么不在进院前就调控好药价？如果说药品的出厂价与零售价相差太远，为何有关部门订出这样不合理的价格？
那么药品零差价的政策产生了好的效应了吗？药品零差价以后，医院少了药品的这部分收益，收入减少，而且每个医院还得白养着药剂科药房的所有工作人员，药师的劳动等同于药品搬运工，药师的劳动价值体现为零。
那么零差价后药师的工资奖金与医院药品损耗率怎么来解决？官方说法：10%由政府财政补贴，10%医院自我消化，80%通过调整医疗服务价格补偿。
但是，实际上目前并没有多少项医疗服务项目的价格得到提高，挂号费诊查费提了几块钱，这个效益有限。而且医疗服务项目的价格是否能够合理的反应医护人员的劳动价值？目前三级医院的一级护理收费每天9.5元，重症监护室特级护理每天91.2元。
一级护理要求护士每半个小时巡视一次病人，每天早晚进行口腔皮肤会阴部护理两次，每天测量血压呼吸脉搏，协助病人翻身拍背，饮食，给与健康宣教，执行医嘱等等，而监护室有护士专人昼夜床边看护。
一级护理每天护士要做这么多事情，却只值9.5元！按摩足浴一个小时最少也得六七十块呢！而医生每天查房一次的诊查费是15元。这仅仅是一些小例子，医生护士的劳动很廉价就是了。
政府对医院的资金投入依然没有明显增加，医院仍然是自负盈亏。别说增加了，政府可能还要花医院的钱，曾听说某地政府要医院拿出一大笔钱来救楼市。归根结底，政府做出这样的规定，再不合理，医院只能苦逼的内部消化掉。
但是亏损到一定的程度，医院就会难以承受，所以今年湖南与郑州几家三甲医院因为药品亏损而集体要求医药公司让利，拖欠药款。有专家预测，到2018年，全国将会出现大批医院因为药品零差价而出现亏损。而且，降低药品价格，提高了其他医疗服务项目的价格，对老百姓来说，就是朝三暮四，他们真的从中获益了吗？有人说，药品零差价，就是一出脑残的闹剧。（朝三暮四典故：一个养猴的老人，养了一大群猴子，后来觉得难以支持猴子们的食物，跟猴子商量：以后早上给三颗栗子，晚上四颗，猴子们强烈反对；老人说，那就早上四颗晚上三颗，猴子们欣然同意。）
新医改的另一个举措就是严格控制药品比例。各地各级医院稍有差别，但基本上要求住院病人的药品比例占总费用的30-40%，甚至更低 ；门诊处方也严格控制大处方，单张处方超过100元，单日药费超过80元就是大处方。每个月医院都有总结评比，药品比例超标的科室与个人都会受到处罚，扣奖金。开大处方的医生更会被在质控会上点名。
民众老是臆想医生每个月拿很多药品回扣，医生靠药品回扣发了财。事实上没有多少个医生愿意药比超标而被扣钱，门诊医生甚至不愿意给本院员工开药，患者要开药不敢拒绝，本院员工要开药，直接拒绝，自己到药店买药去吧！出现本院医生看病难的现象。
这样管控的结果，的确能部分有效的限制医生多开药滥用药，但是同时也出现一些新的问题。因为需要拉低药品比例，而医疗服务价格很低，起不到拉低药比的作用，医生只能多开检查单，入院患者本来可开可不开的检查，有可能医生就会开了，反正也不能说错。对于患者来说，也是朝三暮四，不见得能从根本上获益。
目前农保与城镇医保已基本覆盖全民，因为中国人口基数大，每年这笔费用的支出很庞大，但是它仍然占GDP的比例很低，依然是投入资金不足，每年都会出现医保农保费亏损现象。政府没有去加大资金投入，而是给医院实行限定病种费用定额，超出部分医保局不给保，医院自己内部消化。目前珠江三角与长江三角地区，一个常规普通外科手术病人大约这个限额是10000元左右，其他地区基本在5000元左右。慢性糖尿病人住院限额在不发达地区约为3000元。
超过医保定额，医保局不保，医院自己消化，医院当然只能抓医生出，超出定额扣奖金。10000元目前做个阑尾手术都很勉强，医生的服务与技术不值钱，贵在药品与耗材。药品与耗材为什么会贵？问题又回到物价局与招标采购的问题上去了。所以，其实药品耗材贵，对医生本身也没有好处，而医生对药品价格完全不能左右。
因为医保的病种限额制度，出现了一个怪现象，医生累死累活没日没夜的上班 ，还得自己掏腰包给医保病人看病！本身医生的劳动价值就被盘剥，收入就低，还要倒贴给医保病人看病？做一天雷锋不难，难的是天天做雷锋，医生也是人，一家老小也需要生存的，这是很实际的问题，谁如果这个时候拿医德来说事，就显得太虚伪太恶心了。
结果就是，医生都不喜欢收治医保病人，医保病人病情稳定了就让他早点出院，能门诊治疗就门诊治疗，能不开的药不开，能不做的治疗不做，不愿意开展新技术新业务，大家的治疗都趋向于保守。危重病人不受欢迎，风险大不说了，很有可能到时候倒贴钱还不讨好。医保里能保销的药品种类很少，很多进口药不在报销范围。于是病人要是想用好药，对不起，自己去买来吧。危重病人能叫他去别的更高级的医院最好。
最终的结果是病人想用的药用不上，有可能得不到更好的治疗，医生不愿意开展新技术，医学的发展前景在那里？联系现在的医师规培制度还有恶劣的行医环境，有些老医生都在忧虑：十年后我们能找谁看病？这种畸形的医保管控制度已经完全束缚了医生，医生沦为这种制度的奴隶，很多医院每年都有很大一笔医保费用无法报销，连年出现亏损，医务人员都在忧虑，再这样下去，不出几年，医院就要倒闭了。
政府在医保费用的管控上也存在不合理，既然医保费用紧张，为什么所有药店所有私人诊所都能刷医保卡？私人诊所本来就是私立医院，为什么也要来分享纳税人的医保费用？一方面是严格限定医院的医保费用，一方面，很多诊所与药店允许民众拿医保卡刷生活用品，甚至兑换现金！为什么不去管这些药店与诊所呢？！
政府对医疗的投入资金不足，不去想办法增加投入，反而要自负盈亏的医院压缩医疗成本运作，但是医疗它是个特殊的行业，并不能无限的压缩成本，而且任何资本运作都需要有一定的成本与利益才能进行下去，要医院自负盈亏，自我承担亏损将会压垮医院。到时候，看病更难还是更容易呢？不好说。
医改将走向何方？
目前政府对三明医改比较感兴趣，认为三明医改“实现了政府、医院、医生与患者的互利共赢”。然而聪明的吃瓜群众感到比较惊讶，第一次听说打麻将的四个人全赢了！
医改，我们都希望民众获益，政府获益，但如果不考虑医院与医生的利益，这个医改将难以进行，也必将是失败的。我们热切的希望政府与有关部门能找到医改的新方向，给中国的医疗事业一个好的发展平台，让百姓真正获益。