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《最好的告别》:关于衰老、尊严、养老院

春树养老 2022-05-19


衰老和死亡是每一个人都会经历的事情,正视它们能让我们消除恐惧,从容面对,并且在这个过程里保持生命的尊严。


事实上,这也是在反思医学的目的,究竟是无休止地延长寿命,还是始终保持对于生命的尊重,在适当的时候,让患者有权决定如何度过自己生命的最后阶段?


衰老和死亡,是每个人的一生都无可避免的事;我们应该如何去正视、了解它们,从而消除恐惧和误区,获得有尊严的人生

先来为你说个真实的故事:距离印度的孟买市大约500公里的地方,有一个叫做“犹提”的小村庄。

那里住着一位老人,名叫斯塔拉姆·葛文德(《最好的告别》作者阿图·葛文德医生的祖父)。尽管他已经垂垂老矣,每天拄着拐杖、佝偻着腰,甚至要用一根橡皮管子对着他耳朵大声讲话他才能听见,但是,斯塔拉姆依然保持着自己引以为傲的尊严。

他平日里穿着考究,有家人在身边陪伴,年轻人到家中拜访他的时候,都向他鞠躬致敬,并且摸着他的脚进行祈祷。


斯塔拉姆老人活了110岁,娶了3个老婆,生了13个儿女,形成了一个生活在一起的大家庭。

在生前,这位老人一直掌握家族的财产大权,而且在整个村子里,人们遇到结婚、土地纠纷以及如何经营这些问题的时候,都会来听取他的意见。

正是因为如此,他在家中乃至村子里都有崇高的地位,不断地得到来自子女晚辈的照顾,他可以做自己任何想做的事情,比如每天晚上骑马巡视自己的田地,这个习惯被坚持到了他去世的那一年。

纵观他的一生,我们可以看到,他在自己漫长的生命里,一直在按照自己的意愿安排生活,也一直有家人陪伴在身边

如果说斯塔拉姆所拥有的,是典型的印度式老年生活,倒不如说是典型的传统社会老年生活,这样的模式是绝大多数文明都曾经历的,而不单单是印度。然而,随着传统社会逐渐转变成为现代社会,每个家庭都受到了影响。

在传统社会里,赡养老人可以由几代人通力合作,但是,现在却要由少数子女独自承担

因此,在西方社会,医疗和养老机构已经十分普及,成为人们度过晚年的主要方式,这样的方式对于减轻子女的负担,自然是非常明显的,但是对比斯塔拉姆老人来说,生活在养老院里的老人,对自己生活方式的掌控能力十分低下。

在现代化的社会里,注定要这样面对生命的最后阶段吗?社会又应该如何改进现状呢?

我们就从四个方面来为来理解衰老和死亡

第一,如何认识衰老;第二,从传统社会进入到现代化社会之后,养老模式发生了什么样的转变;第三,如何看待养老院;第四,如何有尊严地面对死亡。


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如何认识衰老

打个比方来说,衰老跟机器在使用过程中发生磨损差不多,人的身体也会随着时间而出现功能的退化。

从40岁开始,肌肉的状态就开始走下坡路;

在50岁以后,骨密度每年大约会降低1%;

60岁的时候,会掉1/3的牙齿;

70岁,大脑已经出现了明显的萎缩;

到了80岁,人体里肌肉的重量已经减少了1/4到一半,几乎所有的人都会得白内障;

而到了85岁,大约40%的人已经牙全掉光了。

伴随着这些机体功能的衰退,老人的记忆力和思维能力也会逐渐下降。人在中年时期记忆力和处理多任务的能力达到顶峰,在40岁之前就开始逐渐降低,这也是为什么,数学家和物理学家往往是在青年时代做出突出成绩。

随着衰老,大脑中的两个部位最早开始萎缩,一个是负责思维和判断的额叶,另一个则是负责组织记忆的海马体,而其余的部位也会紧随其后。当大脑的衰老达到一定程度时,就会出现认知症(俗称老年痴呆),到了85岁,约40%的老年人都被认知症困扰

从这个角度上讲,老人和孩子有相似之处,因为他们都缺少足够的自理能力。但是孩子的发育有着相对明显的规律,多大的孩子发育成什么样子,我们大致有数。

而老人则不同,不同的人在衰老过程中有着巨大的差别,有些人很早就出现了智力的衰退,但是有些人就能保持清晰的思维直到很大年龄,比如前面提到的斯塔拉姆·葛文德。

这就产生了一系列重要的问题,一个人在什么状态下应该被算是老年人?在多大年龄的时候老人就不适合驾驶汽车了?什么样的老人应该被认为是无法自己生活的?在什么情况下老人应该被送到养老院?事实上,这些问题现在还没有被大家广泛认可的答案。

虽然现代医学的进展让我们了解了,在衰老并走向死亡的过程里,人的身体会发生怎样的变化。但是不得不承认的一点是,其实我们整个社会还没有学会如何面对衰老和死亡,或者说我们还没有做好面对老龄化社会的准备

尽管医学的历史很漫长,但是在19世纪之前,医生给予患者的治疗,事实上都没什么用处。然而,当现代医学出现以后,不但可以给予患者真正的治疗,并且发展得极其迅速。

试想一下,200年前,得了阑尾炎死掉是很平常的事情,得了肺结核导致贫血死掉也是司空见惯。但是今天,这些病都是医学可以治愈的,医学的飞速发展,迅速提高了人类的平均寿命。

现在,世界上很多地方的人,平均寿命已经超过了80岁。而这就造成了,在人类的历史里,从来没有过像今天这样,有如此多的老年人,人类正在以飞快的速度进入老年化社会


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从传统社会进入到现代化社会之后,
养老模式发生了什么样的转变

前面讲过了斯塔拉姆·葛文德老人,我们可以从他的身上看到几个特点:

一来,他一直掌握家庭中的财富,而子女们都在迫切地等遗产;


二来,他在家里和村子里是经验和知识的象征,年轻人遇到困惑会寻求他的帮助;


三来,因为有子女照顾,所以他可以按照自己的意愿选择生活方式。他的晚年生活,正是传统社会中的老人的状态。


但是在现代社会之中,情况变了。

第一,子女的经济相对独立了,老人的遗产不再是他们安全感的最主要来源,子女有了更多的主动权,和父母的冲突变得更加明显

这一点在我们的生活里可以经常看到,比如在养孩子的时候,儿媳妇和婆婆之间的尿不湿与尿布之争,这不仅仅是两个东西的使用效果问题,更深层次的因素是不同生活方式的冲突。这种情况下,子女当然不再愿意和老人共同生活。

第二,现代社会里信息和知识传播得太快了,几百年前印刷术引发的革命,在今天被互联网推向了新的高峰。老年人对于知识和经验的垄断地位没有了,今天我们有了任何疑问,第一反应是上网查一下,而不是问问老人。如果新买的手机有些功能不会用,可能问一个年轻人更有效。就这样,崇拜老年人的文化传统逐渐淡化了

第三,在传统社会里,人只要没有丧失劳动能力,就会一直坚持到底。但是现代社会里,老人靠着退休金和保险制度,可以衣食无忧,医学条件的改善也让人的预期寿命在不断增长,所以人退休以后的时光可以长达数十年之久。

以上这些原因,共同造就了历史上从未出现过的老年人群体,他们有足够的钱养活自己,但是缺少子女的陪伴,同时他们面临着健康状况的恶化。那么,在他们身上会发生什么?

有这样一个例子:一位医生接诊了一位老先生,这位老先生十分注意自己的仪表,看上去衣冠楚楚,还打着蝴蝶领结,无论怎么看这位老先生都把自己照顾得很好,直到他的脚暴露了问题。

当经验丰富的老年病医生坚持要检查他的脚时,发现这位老先生的脚已经几个月没有洗过了,而原因是他弯腰时已经够不着自己的脚了。

脚的问题不仅是个容易被忽视的小细节,它还隐藏着摔倒的危险。在美国,因为摔倒而导致髋关节骨折的人,每年有35万,其中40%的人住进了疗养院,20%的人再也没法走路了

摔倒的三个主要危险因素:一是平衡能力差二是吃的处方药超过4种三是肌肉乏力

即使是没有这些情况的老年人,每年也有12%的几率会摔倒,而三条全占的老年人,几乎肯定会摔倒。而老年人摔倒之后,颅内出血甚至导致死亡的风险很高,我们开头提到的斯塔拉姆老人,最后也是因为不慎摔倒而去世的。

正是因为子女不在身边,老年人又缺乏照顾,养老院才应运而生

拿美国来举例,美国养老院的建立,得益于1935年社会保险法案的通过,这样美国就有了全国性的养老金制度,这正是养老院建立的经济基础。

19年之后的1954年,美国立法规定拨款给医院,为那些需要较长时间恢复的病人建立单独的病房,这就是现代养老院的雏形。

又过了11年,到了1965年,美国又通过了一个联邦医疗保险的法律,这让养老院的数量迅速增加,到了1970年的时候,全美国已经有了13000家养老院。从那时起直到现在,养老院一直是美国赡养老人的主力军


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如何看待养老院

随着社会形态的转变,养老院成为了赡养老人的主要场所。然而,养老院尽管看上去很美好,但事实上从它出现的那一刻起,就存在着重大缺陷

在养老院建立之前,收容老年人的是救济院,尽管曾经有法律促使老人搬出救济院,但是却推行不下去,原因是老年人确实需要照顾。

后来,美国医院数量出现了前所未有的迅速增长,在20年间新开了9000多家医院,老人们就纷纷住进医院,而且坚决不出院。

所以,刚才提到的1954年建立养老院的初衷,其实是为了给医院腾出床位。但是,这些新建的养老院存在重大问题。许多养老院对老人不是照顾,而是疏忽和虐待,老年人在这里并没有获得更有质量的生活。

曾经有社会学家对比过养老院和监狱的相同之处,它们都是与社会隔绝的地方。

当然了,与监狱不同,在养老院里,老人的健康还是被放在非常重要的位置, 比如,护工会把老人藏起来的零食找出来没收,是为了帮助老人控制血糖。从医学的角度出发,这样的做法当然无可厚非。

然而,对于任何一个年龄段的人来说,生活还同样需要自由、尊严、隐私以及掌控自己生活的权力,比如在自己的地盘藏上那么一两块饼干。而这些,却恰恰是养老院从老人身上夺走的。

现代养老院过分专注衡量健康的各项指标,只要老人的体检指标正常,那么就是胜利。说得不客气一点,养老院把老人当作动物饲养了起来。

这样可怕的问题当然会被人注意到,在20世纪80年代,一些新形式的养老院开始出现,叫做“辅助生活中心”。

在这里,老人不被看成是病人,而是房客,他们有独立的浴室、厨房,他们可以选择自己的家具,可以养宠物,可以选择自己的食物。

和其他的养老院相比,最重大的区别是,这里的老人可以锁上自己公寓的前门。不要小看这把锁,它象征着老人是这里的主人,当老人需要护理服务的时候,工作人员会意识到他们进入的是别人的家。这是对养老院权力关系的根本性改变

这样的模式跟养老院不同,不再紧盯着关于健康的各种数值,那么这里的老人健康情况又如何呢?研究结果显示,在这里,老人的生活满意度提高了,重症抑郁症的发病率下降了,政府支出也减少了20%。这样的改进大获全胜。


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如何有尊严地面对死亡

通过对养老院的反思,我们可以看到,衰老是个医学问题,却不是单纯靠医学可以解决的。我们最终的目的,是希望在生命的任何一个阶段,都可以有尊严地、体面地度过。我们下面要说的终极话题:如何有尊严地面对死亡

我们前面多次提到了作者的祖父,现在我们来看看,作者的父亲是如何面对死亡的。

阿图医生的父亲也是一位成功的医生,对于疾病有着客观的认识,当他发现自己得了脊椎肿瘤的时候,首先想到的也是如何选择治疗方案。但是,癌症之所以被叫做恶性疾病,正是因为它无法根治。

在漫长的治疗之后,阿图医生的父亲还是难以避免地进入了癌症晚期,此时阿图医生做了一件非常有意义的事情,那就是和身为病人的父亲进行了一场谈话,谈话的主题,是一个临终的人真正需要的是什么。

在这场谈话之中,阿图医生和他的父亲达成了共识,那就是,善终并不是关于如何好好接受死亡的话题,而是关于如何好好走完生命的全程

这对医生父子心里都清楚,死在医院里的患者,往往都会在生命的最后一段时间承受大量的治疗,而这些治疗本身就是对身体有创伤的,比如气管切开术、膀胱造瘘术等等。尽管医生也很清楚,这些治疗并不能让患者痊愈,而且还会增加他的痛苦,但是现代医学总是把延长生命作为第一目标,医务人员总是觉得,自己还应该做些什么。

然而,这种医疗思维之下,并没有考虑到,除了安全和长寿之外,临终之人或许还有别的诉求,或许更希望能够掌控自己的生命,而不是把它完全交给医生。在积极的治疗之外,医生还可以有其他选择,也就是仅仅给予一些减轻痛苦的治疗。这种行为还有一个专门的名词,叫做“有尊严的死亡”。

阿图医生的父亲在经过思考之后,最终也选择了这种“有尊严的死亡”。在那天下午,他细致的看了孙子孙女的照片,笑得很开心,然后便陷入了昏迷。几个小时之后,他停止了呼吸,他的儿子陪在身边,他的妻子紧握着他的手。

阿图医生的祖父,在传统社会中一直保持着自己的尊严,以及对生命的掌控。阿图医生的父亲则在现代社会中做到了这一点,但是他的情况并不是当前美国社会的常态。医学界看到了目前的养老院制度存在的问题,也正在尝试着改进。而做出这所有努力的动力,就是让每个人都可以拥有与这个世界最好的告别。


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总结

简单回顾一下今天与你分享的知识。我们一共讨论了四部分内容:

第一,衰老就像机器老化一样,是一个自然而然的过程。医学的飞速发展,让人们可以活得更久,老年化社会也随之迅速到来;

第二,与传统社会相比,现代化社会的养老模式发生了比较大的转变,子女数量的减少,家庭模式的变化,使老年人的赡养成为一个重要问题,养老院随之出现;

第三,对于老年人来说,所需要的不仅仅是指标化的健康,更是有质量的生活,养老院需要为老年人考虑到这一点

第四,衰老的终点是死亡,善终并不是如何好好接受死亡的话题,而是如何好好走完生命的全程。用一句话总结,那就是:在我们的智力和体力都逐渐衰退的过程里,如何掌控自己的生命

其实,这《最好的告别》本书的名字如果直译过来,应该是“身为凡人”,这个名字也是在提醒读者,我们都必将经历衰老与死亡。

本书作者阿图医生所讲述的,是美国的养老现状,而我们中国之前是和印度相似的传统社会。目前,我国老年化的趋势越发明显,养老院也在各地纷纷开办,养老模式正在逐渐发生变化。换句话说,我们也会经历和美国相似的历程。

这也触及了医学最深入的话题,那就是医学的最高目标是什么。

几千年来,医学所追求的一直都是延长人的生命,但是当一个人的身体已经衰老到不可逆转的时候,当所有的治疗都会增加患者痛苦的时候,医生和子女还在想尽一切办法尝试延长生命,即使此时患者的生活质量已经非常低,这样的治疗真的有价值吗?

其实这样的治疗恰恰是剥夺了患者对于自己生命的决策权。我们更应该给予的,是让这些老年患者自己决定如何度过生命的最后阶段,这或许才是医学所应该追求的最高目标,那就是对于生命的尊重。

编辑:春儿

-THE END-

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