“琴岛e保”今日上线！超全答疑来了（附参保流程）

昨天青报君已科普过

与医保待遇紧密衔接的惠民产品

“琴岛e保”将于5月9日正式上线！

不少粉丝都在关心

怎么买、上哪儿查？

宠粉青报君这就给大家奉上超全答疑，

还有参保流程示意图、

参保须知、理赔须知！

想参保的往下看

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超全答疑

1、“琴岛e保”与目前市场上其它商业健康保险项目有何区别？ 答：“琴岛e保”是根据《关于完善多层次医疗保障体系促进商业健康补充保险发展的意见》（青医保发〔2020〕24号）等有关文件，结合青岛市实际设计开发的商业补充医疗保险，是目前我市唯一一个由政府指导支持的商业医疗保险项目。5家承保公司（中国人寿、泰康养老、平安养老、太平养老、人保健康）由青岛市医疗保障局会同有关部门通过公开遴选方式确定，其承保运营等受青岛市医疗保障局、青岛市财政局、中国银行保险监督管理委员会青岛监管局共同监督与指导。目前市场上其它商业健康保险，是商业保险公司自主开展的纯商业化保险项目。2、保险产品的保障范围和待遇水平如何？ 答：“琴岛e保”按照政府要求，以保本微利为产品设计、运营导向，筹集的保费除用于必要的运营成本外，均用于解决参保人员待遇保障。保险产品设计体现保重病、保大病原则，着力解决青岛市参保群众因病致贫、因病返贫问题。
 保障范围主要包括以下四个方面：一是住院补充医疗保障、二是门诊慢特病补充医疗保障、三是医保目录外住院合理药品补充医疗保障、四是特殊药品、特殊医用耗材医疗保障。以上四项保障保额合计达300万元。该保险产品的推出，可进一步减轻大病、重病患者就医压力。3、“琴岛e保”何时投保缴费？如何投保？ 答：“琴岛e保”原则上每年开放投保，首次投保时间为2021年5月9日至2021年6月30日。承保公司每年将向社会发布投保方式、保费标准等公告信息。
 “琴岛e保”开通线上、线下多条投保渠道，线上渠道：我市参保人可通过“琴岛e保”微信公众号、“青岛医保”微信公众号、各区（市）医疗保障局微信公众号、保险行业协会微信公众号、各共保体公司官方微信公众号等进行投保，也可扫描相关权威媒体专栏报道中的二维码、共保体公司销售人员专属二维码跳转微信公众号投保。线下渠道包括承保公司公布的服务网点窗口、承保公司业务人员推广二维码等。具体由承保公司及时向社会发布。4、保险可赔付的自费药品和特药特材有多少种？ 答：首批列入保障范围的自费药品共计683种，涵盖住院常见自费药品。特药13种，特材2种，主要用于治疗常见的鼻咽癌、肺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、胶质母细胞瘤、直肠癌、肝细胞癌、骨髓瘤等。5、与市场上众多商业医疗保险相比，“琴岛e保”有哪些优点？ 答：“琴岛e保”主要有以下8大优点：
 政府指导可信赖：政府部门指导监督，专门为青岛人定制的专属福利。
 价格实惠保障高：男女老少均一价，139元保一年，每天不足4毛钱。
 参保门槛无限制：不限年龄、不限户籍、不限职业、无等待期、无健康限制、无需体检。
 医保卡金全家用：医保个账余额可支持为个人及有青岛医保的配偶、子女、父母购买医疗保障。
 住院门诊待遇全：待遇全面，涵盖住院、门诊慢特病费用及特药特材费用。
 目录内外广覆盖：在享受青岛市社会医疗保险待遇基础上，可报销医保目录内个人自负费用以及医保目录外个人自费药品/耗材。
  带病参保可赔付：不限健康状况、不限既往症，带病可投保、可赔付。
一站结算零跑腿：一站式医保系统直接结算医疗费，出院即报销，无需再向保险公司提交理赔。6、承办“琴岛e保”的保险公司有哪几家？ 答：目前承办保险公司有五家，分别是：中国人寿保险股份有限公司、泰康养老保险股份有限公司、平安养老保险股份有限公司、太平养老保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司。7、参保后，发生疾病需要理赔，免赔额是多少？ 答：“琴岛e保”四项保障责任免赔额均为从2021年7月1日开始累积的年免赔额，不同责任免赔额略有不同：责任一与责任二共用1.8万元年免赔额，责任三年和责任四分别为2万元年免赔额。8、哪些医院就诊可以享受“琴岛e保”保障？ 答：在青岛市基本医疗保险定点医疗机构，及符合转外就医条件的基本医疗保险定点医疗机构就诊，可享受“琴岛e保”保障。9、已经买了商业大病保障险，还有必要买“琴岛e保”吗？ 答：有必要。本产品是青岛市政府职能部门联合行业主管部门推出的政府民生项目，不但包括对住院、门诊慢特病医保政策内费用报销，还包括自费药品、特殊药品、特殊医用耗材医疗保障等，保障责任广，且涵盖既往症，可以与商业大病保险相互补充。10、保障待遇何时开始？

 答：自2021年7月1日至2022年6月30日，已投保且正常享受青岛市基本医疗保险待遇的参保人可享受“琴岛e保”保障。

这样下单“琴岛e保”

图源：“琴岛e保”微信号

“琴岛e保”参保须知

参保对象：青岛市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，按照自愿原则参保青岛市“琴岛e保”商业健康补充保险（以下简称“琴岛e保”）。参保不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等限制条件。

年度保费：139元／人（人民币壹佰叁拾玖元整）。

缴费期间：2021年5月9日0时起至2021年6月30日24时止。

保险期间：1年，自2021年7月1日0时起至2022年6月30日24时止。

等待期：2021年首年参保的，首年及续保均不设待遇等待期；以后各年新增参保者，自合同生效日起60日（含第60日）为等待期（新生儿无等待期）。等待期，是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。

参保份数：每位被保险人仅限1份。

受益人：法定受益人。

缴费人与被保险人关系：本人、配偶、父母、子女等。监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。

若缴费人需要取消参保的，应在缴费期间（2021年5月9日0时起至2021年6月30日24时止）内提出，相关保费全额原路退回至缴费人。

信息变更流程：本项目在参保时已经与医保系统进行身份校验一致，若后续需要对姓名等参保信息变更的，请到医保经办机构的服务窗口办理变更。变更所需资料：申请人有效身份证件、被更正人有效身份证件、医保卡等。

不得退保：在缴费期（2021年6月30日24时止）结束后，不得退保。

图源：“琴岛e保”微信号

参保方式：（一）缴费人可为本人及同为“琴岛e保”参保人的亲属（父母、配偶及子女等，下同）办理参保缴费。（二）办理途径：1.“琴岛e保”微信公众号；2.“青岛医保”微信公众号和青岛市各区市医保局微信公众号；3.“青岛市保险行业协会”微信公众号；4.承保公司微信公众号（中国人寿保险青岛市分公司服务号、泰康养老青岛分公司、平安养老险青岛分公司、太平养老青岛分公司、青岛人保健康）；5.线下参保：承保公司公布的服务网点窗口、企业人事部门、各区（市）、乡镇村委组织等线下渠道办理参保缴费、5家承保公司业务人员推广二维码扫描办理参保缴费；6.云闪付APP。

支付方式：1.个账支付：青岛市城镇职工基本医疗保险参保人员可使用医保个人账户历年资金为本人及其直系亲属缴纳保费。2.转账支付：通过微信、支付宝、银联等线上支付方式缴纳保费。

缴费人完成缴费且承保保险公司出具参保凭证视为参保成功。缴费完成以缴费凭证为准。请缴费人通过“琴岛e保”微信公众号或承保保险公司留意是否生成缴费凭证。

参保过程中有任何疑问可联系

承保保险公司

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中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司：95519

泰康养老保险股份有限公司青岛分公司：4006695522

平安养老保险股份有限公司青岛分公司：95511

太平养老保险股份有限公司青岛分公司：95589

中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司：95518

参保过程中如有任何疑问可到

各承保公司服务网点进行现场咨询。

服务网点清单详见下表

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图源：“琴岛e保”微信号

“琴岛e保”理赔须知

1

特别约定

（一）待遇核算

“琴岛e保”的待遇核算在享受青岛市社会医疗保险统筹待遇之后进行。

（二）转外就医

被保险人转外就医符合青岛基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续，发生的相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关备案手续的或临时外出就医的，发生相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销。

（三）等待期

2021年首年参保的，首年及参保均不设待遇等待期；以后各年新增投保者，自合同生效日起60日（含第60日）为等待期（新生儿无等待期）。等待期，是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。

（四）本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于所属社会医疗保险，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过被保险人实际支出的医疗费用。

（五）被保险人在保险责任期起始日（2021年7月1日）以前入院，因事故发生不在保险责任期内，该次住院产生的所有医疗费用保险人不承担给付保险金责任；被保险人在保险责任期间入院，但在保险责任终止日期（2022年6月30日）治疗仍未结束且次年未及时续保的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止。

（六）责任免除

下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

1.应当由第三人负担的；

2.应当从工伤保险、护理保险、门诊统筹等支付的以及因生育住院产生的医疗费用；

3.应当由公共卫生负担的；

4.保险合同中载明的起付线以下金额；

5.被保险人符合特药/特材慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；

6.法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项；

7.被保险人不按本市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用；

8.被保险人在医疗费用发生期间，不享受青岛市社会医疗保险统筹待遇的；

9.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用；

10.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；

11.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不育检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的－切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

2

理赔结算

（一）系统联网“一站式”结算

2021年7月1日0时起至2022年6月30日24时止期间发生的符合理赔条件的医疗费用，执行“琴岛e保”与基本医保、大病保险等同步一站式结算。

（二）零星报销结算

对于被保险人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合青岛市基本医疗保险等相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到医保经办机构的服务窗口提交资料进行医保结算申请，同步进行“琴岛e保”的报销结算。

（三）特药/特材理赔约定及流程

1.关于特药/特材费用保险金申请及给付的约定：

（1）特药/特材处方开具：使用药品或耗材的处方必须在保险期间内由青岛市基本医疗保险定点医院指定责任医师开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品或耗材，每次处方药剂量或耗材使用量不超过壹个月，且处方未超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

（2）特药/特材申请：如开具处方的医院无相应药品或耗材，则须凭处方及其被审核通过后获取的购买凭证等材料前往本产品指定药店购买药品或耗材,本产品也支持预约上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特药/特材费用，且已经申请通过特药/特材直付，被保险人（或受益人）仅需支付个人承担的费用。

（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的特药/特材处方进行审核，特药/特材需符合《特药/特材目录》中约定的商品名、药品名、耗材名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的特药/特材处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与特药/特材处方审核相关的医学材料。特药/特材处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）特药/特材相关的医学材料，不足以支持特药/特材处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持特药/特材处方的开具。如特药/特材处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

2.理赔申请：

关注“琴岛e保”微信公众号，依次点击服务中心-特药特材申请，上传影像理赔材料。

3.药店购买直付领取流程：

被保险人申请特药/特材合理性审核通过之后，由特药/特材服务专员将电话联系被保险人选择领取方式。

（1)到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领取，将由特药/特材服务专员电话联系被保险人确认领取地址并发送领取凭证，被保险人需携带处方、领取凭证等相关材料至“琴岛e保”指定药店进行领取。

（2)上门服务：如被保险人选择上门服务，特药/特材服务专员将电话联系被保险人确认上门服务相关信息并发送领取凭证，被保险人需在收到特药/特材时提交相关材料。

 4.理赔材料：

（1)被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2)住院病历／出院小结

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（3)病理诊断报告

（4) 特药/特材处方

（5)免疫组化／基因检测报告

（6)相关特药/特材发票原件由承保公司收取，对不属于保险责任赔付的，退回发票原件

以上内容仅做科普，更多信息请关注“青岛医保”微信号、“琴岛e保”微信号或承保公司微信号进行了解。

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编辑 | 咕噜

来源 | 青岛日报（qddaily）综合自“青岛医保”、“琴岛e保”，转载摘编请注明来源！

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