AJP：药物减量治愈“难治性抑郁”的启示

在一项发表于8月1日《美国精神病学杂志》（Am J Psychiatry August 01, 2014）的研究中，Florence Gressier等报告了一例难治性抑郁患者，常规治疗剂量下出现5-HT中毒症状，基因检测提示CYP2D6慢代谢，降低抗抑郁药剂量后症状缓解。

患者男，48岁，白人，既往体健，精神疾病家族史阴性。患者于5年前出现重性抑郁发作，开始服用西酞普兰（CYP2D6、CYP2C19/3A4代谢），剂量由20mg/d增加至40mg/d。与此同时，患者出现了双手静息性震颤，服用阿替洛尔20mg/d治疗有效。另外，患者存在显著的虚弱及焦虑症状，遂减停西酞普兰，换用文拉法辛缓释制剂（主要由CYP2D6代谢），由75mg/d逐渐加量至300mg/d。据患者称，症状并无改善，且虚弱感较前严重。

患者因严重焦虑、虚弱及入睡困难入住我科。患者称自己并无悲伤、社会退缩、快感缺乏及自杀意向。躯体方面，患者存在出汗及慢性持续性分泌性腹泻，查体可及肌张力升高，踝阵挛（+），膝反射亢进。血液检查（包括甲状腺激素、血糖、血钙）及脑部MRI未见异常。汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）得分23；然而，其中6个条目提示焦虑及躯体症状。所有迹象均提示，患者的问题并非难治性抑郁，而是中等程度的5-HT中毒。

进一步的检查显示，患者文拉法辛XR（V）的血浆谷浓度远高于预期，达到900ng/ml，其主要代谢物O-去甲基文拉法辛（ODV）无法检出（＜50ng/ml），ODV/V的比值＜0.055，而文拉法辛XR的治疗剂量应为150-400ng/ml（V+ODV）。患者所联用的奥沙西泮并不能解释上述现象。本实验室常规开展CYP2D6及CYP2C19检测，结果显示，患者基因型为CYP2D6*4/*4，提示为慢代谢型。至此，患者被诊断为5-HT中毒，由于CYP2D6慢代谢而导致。

文拉法辛XR被减量至37.5mg/d。患者的症状出现了戏剧性的改善：2周内双手震颤消失，在停用阿替洛尔之后同样如此；汉密尔顿抑郁量表得分降至6分。文拉法辛XR的血浆谷浓度下降至治疗窗内的250ng/ml，ODV仍无法检出。12周后，抑郁症状未复发。

SSRIs及SNRIs药物对CYP450酶系的影响（Guide to Psychiatric Drug/Primary Psychiatry.2009;16:45-74）

5-HT综合征作为5-HT中毒的极端形式而广为人知，但轻中度的5-HT中毒诊断则相对少一些。这一临床状况的某些表现，如震颤、出汗及焦虑可能被误认为抑郁障碍所伴发。

服用文拉法辛的患者出现5-HT中毒，先前已有报告，但程度更严重，发作急骤，提示CYP2D6缺乏活性。ODV/V比值＜0.3与CYP2D6慢代谢及药物不良反应相关。

因此，对于症状迁延持续的患者，体格检查是发现5-HT中毒的必备手段。最具特征性的表现为自发性阵挛，其他包括瞳孔扩大、震颤、反射亢进及静坐不能，这些体征均可通过查体而获得。另外，针对重性抑郁患者所出现的躯体症状，应早期检测抗抑郁药的血药浓度；若浓度升高，则宜检测CYP2D6基因型。上述检查有助于临床医师诊断5-HT中毒，并针对合适的患者使用种类及剂量合适的抗抑郁药。

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