电休克治疗双相抑郁：有效性及疗效预测因素 | 研究速递

医脉通导读

本项瑞典全国性研究显示，每5名双相抑郁患者中，有4人在电休克治疗后达到有效标准，定义为电休克治疗完成后1周内CGI-I评分1（极显著改善）或2（显著改善）。

年龄较大是双相抑郁患者电休克治疗有效率高的预测因素，而共病强迫症或人格障碍是有效率低的预测因素。

入院前使用拉莫三嗪似乎是电休克治疗有效率低的预测因素，但由于存在偏倚风险，仍有待进一步验证。

电休克治疗（ECT）是严重单相抑郁症（MDD）的常用治疗手段，有效率高达65.8%-80%。电休克也可用于治疗双相障碍抑郁发作（以下简称「双相抑郁」），但证据强度相对较弱。有证据显示，双极性（bipolarity）是抑郁患者对ECT反应不佳的预测因素之一，但结论并不确切；大部分研究显示，电休克治疗双相抑郁时的有效率及治愈率不亚于单相抑郁症。

考虑到双相抑郁的治疗难度较大，尤其是患者常存在较高的自杀风险，电休克应被视为严重双相抑郁的重要治疗选择。然而，临床中有一部分双相抑郁患者对电休克治疗反应不佳。因此，有必要进一步探讨电休克用于双相抑郁的有效性及预后影响因素，以更好地指导临床实践。

研究简介

日前，来自瑞典和挪威的一组研究者开展了一项观察性研究，旨在评估电休克治疗双相抑郁的有效性、疗效预测因素及基线用药状况对治疗反应的影响。本项研究于7月23日在线发表于Acta Psychiatr Scand. 。

简言之，本项研究纳入了2011年至2016年间瑞典全国所有入院接受电休克治疗的双相抑郁（ICD-10, F31.3–5）患者的资料，共1 509人，其中258人因缺乏临床总体印象-总体改善量表（CGI-I）数据被排除在外，最终纳入1 251人。这些研究对象平均接受了7次电休克治疗（SD 3.57，范围1-38），绝大部分（91.2%）采用单侧电极放置，首次电休克治疗的平均波宽0.5ms（SD, 0.19ms），平均频率70Hz（SD, 21Hz），平均发作时长7.3s（SD, 1.3 s），平均电流为838.8mA（SD, 56.4 mA），平均电量357mC（SD, 155 mC）。

此外，研究者从瑞典处方药登记系统获取了所有研究对象基线入院前100天内使用的药物，并将其分为锂盐、拉莫三嗪、丙戊酸、喹硫平、抗抑郁药、抗精神病药、抗焦虑药、苯二氮䓬及中枢兴奋剂。研究者使用Logistic回归分析评估了一系列人口学及临床变量（如性别、年龄、受教育年限、居住状态、抑郁严重度、精神科共病）及基线用药与电休克治疗反应的相关性。

研究主要转归为电休克治疗有效，定义为电休克治疗完成后的1周内CGI-I评分1（极显著改善）或2（显著改善）；其他转归包括治愈，定义为电休克治疗完成后的1周内自评版MADRS（MADRS-S）总分＜10。具体研究设计及统计学方法详见原文。

研究结果

1 251名研究对象中，830人（66.3%）为女性，队列平均年龄为52.5岁，年龄范围16-95岁；精神科共病常见，319人（25.5%）共病物质使用障碍、313人（25.0%）共病焦虑障碍，187人（14.9%）共病人格障碍；另有一些患者共病强迫症、注意缺陷多动障碍（ADHD）及孤独症谱系障碍。

用药方面，66.8%的患者在基线入院前100天内使用了抗抑郁药；锂盐、拉莫三嗪、丙戊酸、喹硫平、苯二氮䓬的使用比例分别为37.8%、27.8%、13.6%、26.1%和48.3%。

有效率及治愈率

1 251名患者中，1 003人（80.2%，95%CI 77.8%-82.2%）达到有效标准，其中CGI-I评分1和2的患者比例分别为24.4%和55.8%。8名患者（0.6%）在电休克治疗结束时症状无改善或恶化（定义为CGI-I评分5、6、7）。

606名患者拥有MADRS-S数据，其中223人（36.8%）达到治愈标准，301人（49.7%）MADRS总分为0-12。

预后影响因素

年龄较大是电休克治疗有效率高的预测因素。单变量分析中，其他所有年龄组的有效率均显著高于16-30岁组；多变量分析中，31-40岁、61-70岁及71-80岁患者的有效率分别为16-30岁患者的2.06、1.96及2.19倍，具有统计学意义。将年龄作为连续变量评估，单变量及多变量分析中，年龄均与电休克治疗有效率显著相关。

图1 不同年龄段治疗达到（深）及未达到（浅）治疗有效标准的患者比例（Popiolek K, et al. 2019）

研究所涉及的精神科共病中，大部分似乎是电休克治疗有效率低的预测因素。其中，共病强迫症或人格障碍与预后的相关性在多变量分析中仍具有统计学意义。具体而言，共病人格障碍或强迫症者的治疗有效率分别为66.3%和54.5%，显著低于总样本的80.2%（p=0.008）。

药物方面，入院前使用拉莫三嗪与电休克治疗有效率低显著相关，并在多变量分析中仍具有统计学意义。其他一些变量（如严重抑郁、伴精神病性症状等）在单变量分析中获得了阳性结果，但相关性在调整其他变量后消失。

结论

本项研究存在一系列局限之处。例如，研究对象双相抑郁的诊断主要基于临床评估，而非严格意义上的诊断性访谈；精神药物与电休克治疗反应的相关性可能存在适应证偏倚；很多患者联用了多种精神药物，且剂量不一，同样对分析药物与电休克治疗反应的相关性造成了干扰。

研究显示，使用拉莫三嗪与电休克治疗有效率低显著相关。然而，使用拉莫三嗪可能反映了医生试图缓解抑郁症状的努力；换言之，这些患者的抑郁症状可能相对难治，而对电休克治疗的反应也较差。然而也不能排除另一种可能，即拉莫三嗪降低了电休克治疗中的发作质量，以致影响了疗效。目前，针对拉莫三嗪的这一相关性尚无法得到定论。

然而，现有发现较为明确：首先，电休克治疗双相抑郁的疗效较好，每5名患者中有4人达到治疗有效标准；其次，电休克治疗反应良好的最强预测因素为年龄较大，而共病精神科疾病尤其是人格障碍或强迫症似乎是电休克治疗有效率低的预测因素。用药与双相抑郁患者电休克治疗反应的相关性需进一步探讨。

文献索引：Popiolek K, Bejerot S, Brus O, et al. Electroconvulsive therapy in bipolar depression - effectiveness and prognostic factors. Acta Psychiatr Scand. 2019 Jul 23. doi: 10.1111/acps.13075. [Epub ahead of print]

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