一封感谢信的背后......

近日，普陀区司法局收到上海市人民建议征集办公室寄来《感谢信》，局人民参与和促进法治科金鸣同志今年5月提报的一则关于防疫工作的人民建议，得到了市委常委、常务副市长吴清的批示，信中感谢金鸣同志提出的真知灼见，为市委、市政府决策提供了重要参考，为打赢大上海保卫战、促进本市经济社会发展作出了贡献。

金鸣这则关于防疫工作的人民建议源自今年5月市民王女士的新冠隔离险赔付遭保险公司拒赔事件。今年4月28日，王女士拿着“解除隔离单”和相关材料，向保险公司递交了“新冠隔离险”的赔付，这一诉求却遭到了保险公司的拒绝。“保险公司说解除隔离单上写明了‘核酸异常’，即可认定我是确诊，不符合‘隔离险’的理赔条件，必须得按照‘医疗险’理赔流程，提供医学治疗证明等文件。”可王女士属于无症状感染者，在方舱隔离点“观察”了十几日，出舱时没有“医学治疗证明”，赔付流程也因此长期停滞。作为法律相关行业从业者，金鸣在解答朋友疑问的过程中，一个“金点子”应运而生，既然疫情期间矛盾纠纷频发，相关赔付流程是不是也应该予以规范？

上海本轮疫情发生后，有市民自行购买或者单位统一购买了“新冠”感染的医疗险，根据保险公司的宣传内容及合同约定，被保险人一旦确诊新冠，保险公司将承担赔偿责任，比如“轻症”赔付保额的30%-60%不等，“重症”赔付保额的100%。这就要求，被保险人必须得出具有效证明，例如症状类型、出院小结等材料，证明自己感染病毒后的症状情况及治疗方式，方可申请理赔。人员解除隔离后，可获得定点医院和方舱医院开具的纸质“解除隔离证明”，或者自行在“随申办”上申领电子“解除隔离医学证明”。不过，无论是哪种证明，上面大都写有“符合国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》解除隔离管理标准，准予解除集中隔离”的字样，皆未标明如无症状、轻症、重症等症状类型，有的证明上也未体现隔离时间，这给申请理赔带来了一定难度。此外，部分医疗险还明确不赔付“无症状感染”。对保险公司来说，按照合同约定，没有相应的疾病诊断证明，确实无法操作。

电子版“解除隔离医学证明”

向保险行业的朋友打听后，金鸣一则《关于解决本市“新冠”保险理赔难的相关建议》就此诞生。对医疗险和重疾险理赔要求的“症状类型”或入院出院时间等内容，金鸣建议市大数据中心、市卫健委等部门可考虑设置开具相关证明的渠道，为有需求的市民提供方便；或者考虑向保险公司开放查询权限或按实际需求提供相关数据，建立起快速理赔通道，减少投保人的奔波。至于风险地区的认定，金鸣认为，针对常态化防控下的“中高风险地区”和封控状态下的“三区”管理，名称不同，但其内涵和本质是一样的，监管部门、行业协会可以联合相关保险公司专题调研，围绕相关的政策认定形成共识，并制发相应的指导性文件，指导保险公司有序理赔。

金鸣建议，监管部门、行业协会可以更好发挥监督、协调、组织作用，一方面积极推动与保险从业机构的会商，引导其妥善处理涉疫情保险纠纷，维护消费者合法权益，避免引发市民对立情绪；另一方面，加强保险从业机构的风险管理，根据投保情况，做好风险模拟，提前制订应对预案，合理确定理赔条件的认定标准，尽可能使保险“理赔率符合预期”，护航保险行业健康发展。

本月初，王女士接到了保险公司的电话，相关赔付事宜正在协调解决中。

记者：薛松

编辑：黄湄

点击下方了解更多