《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》解读
| 引用本文: 于恺英, 石汉平. 《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》解读 [J] . 中华医学杂志,2020,100( 00 ): E005-E005. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.0005 |
| 摘要 当前新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）流行，基础营养状况较差的老年人和慢病患者感染后病情更加危重，凸显营养治疗更加重要。为了进一步促进患者康复、提高重症患者治疗效果、降低死亡率，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）提出了以下10条关于新冠肺炎患者的医学营养治疗专家建议。现就营养治疗原则、方法、能量、蛋白质、脂肪、非蛋白供能比、液体量、微量营养素、免疫营养素、效果的监测进行了解读，以利于临床医生在治疗新冠肺炎应用。 |
冠状病毒是一大类RNA病毒，可以引起人类和动物呼吸系统、消化系统和神经系统疾病，是一个全球性挑战[1,2]。呼吸系统感染患者表现为从普通感冒到重症肺炎等不同临床症状，如中东呼吸综合征（MERS）、严重急性呼吸综合征（SARS）和本次新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）[3,4]。目前，针对冠状病毒的特效治疗仍然在实验中[5]，支持治疗、对症处理是主要治疗方法[6]。临床观察发现，尽管任何年龄阶段的人群均可能感染，但是，基础营养状况较差、免疫力低下的老年人和慢病患者感染后病情更加危重、预后更加不良、死亡率更高[6]，这一现象凸显营养治疗更加重要。为了进一步促进患者康复、提高治疗效果、降低死亡率，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）提出了10条关于新冠肺炎患者的医学营养治疗专家建议[7]。本文对此进行逐一解读。
1．原则：
营养治疗是基础治疗手段，是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一；营养治疗应该基于营养诊断。
解读：营养素是包括人类的所有生物生长发育的基础物质。良好的营养不仅仅为人体提供抵抗疾病包括新冠肺炎的免疫力，而且是促进疾病康复的首要保证[8,9]。大量研究已经证实，与没有接受营养治疗的患者相比，接受营养治疗的患者，其临床预后更好，并发症更少，死亡率更低，住院时间更短，医疗花费更少[10,11]。正是基于此，CSPEN专家认为营养治疗是疾病的基础治疗，是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一。在救治新冠肺炎患者的临床工作中，要把维护患者良好营养状况作为一项工作常规，把营养治疗作为一线治疗予以重视并落实。但是，营养治疗应该选择适应证，并非所有的新冠肺炎患者都存在营养风险或营养不良，因而也不是所有的新冠肺炎患者都需要医学营养治疗，因此，专家建议对所有新冠肺炎患者要常规接受营养诊断，通过营养诊断，找出需要营养治疗的患者，实施精准营养治疗。任何行之有效的营养诊断方法均可使用，包括主观整体评估(SGA)、全球营养不良领导倡议(GLIM)、体质指数（BMI）及理想体重等[12,13]，重症患者推荐使用代谢车。
2．方法：
按照五阶梯方法实施营养治疗，膳食+营养教育、 口服营养补充(ONS)、管饲、补充性肠外营养(SPN)及全胃肠外营养(TPN)。
解读：为了规范营养治疗，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会提出了营养不良的五阶梯治疗方法[14]，这个五阶梯方法同样适用于新冠肺炎患者。对需要实施营养治疗的患者，遵循3个优先的原则：饮食优先、口服途径优先，肠内营养优先。营养不良患者首先选择膳食及营养教育，膳食不足时，才选择人工营养（肠内营养、肠外营养）；营养治疗途径首先选择口服如ONS，口服不足时，才选择管饲或静脉营养；人工营养方法首先选择肠内营养，肠内营养不足时，才选择肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标需要量3~5h时，应该晋级选择上一阶梯。
3．能量：
根据疾病危重程度不同，推荐按照84~126kJ·kg-1·d-1供给(1 kcal=4.1868kJ)。
解读：新冠肺炎患者的共同特征是发热与炎症。体温每升高1oC，人体能量消耗增加10%，体温越高，能量消耗越大，能量需求也越多。新冠肺炎患者的能量需求高于正常人。但是，由于各种各样的原因，如患者食欲不佳、医院膳食不合胃口、治疗性干扰，能量摄入不足是住院患者的普遍现象[15,16]，满足目标需要量并非易事。能量负平衡（负债）与感染性并发症、住院时间及呼吸机使用时间密切相关[17,18,19]。累计能量负债33 494kJ，患者可能出现并发症；超过41868kJ时，患者可能出现死亡[17]。所以，维持新冠肺炎患者的能量平衡至关重要。但是，考虑到重症肺炎患者的代谢负荷增加，适度的低热量可以减轻代谢负荷，过高的能量摄入是TPN血源性感染的独立危险因素[20]。基于此，CSPEN专家建议给出了一个比较宽泛的能量推荐，有利于临床医生在实际工作中根据患者的具体情况选择合适的能量供给。
4．蛋白质：
患者蛋白质需求增加，推荐按照1.0~2.0g·kg-1·d-1供给，提高支链氨基酸（BCAA）供给。
解读：病情越重、创伤越大，能量消耗越多，蛋白质丢失越多，两者相比，蛋白质需求更高[21,22]。单纯能量达标，不能降低死亡率，能量与蛋白质双达标，才能降低死亡率[23]。新冠肺炎患者尤其是重症患者，由于炎症介质如白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-ɑ等的作用，分解代谢更加严重，肌肉丢失更加显著，因此，提高蛋白质供给是新冠肺炎患者尤其是重症患者营养治疗的重中之重。将每天的蛋白质总量均衡分配到一日三餐中，更加有利于蛋白质合成[24]。肺炎通过破坏ilvC基因抑制体内BCAA合成[25]，补充支链氨基酸(BCAA)，提高其比例到35%，不仅仅可以显著抑制肌肉分解[26]，还可以改善胰岛素抵抗[27]，增强干扰素疗效[28]。每天补充3g β-羟基-β-甲基丁酸钙（HMB）可以显著增加肌肉合成，抑制肌肉分解[29,30]。
5．脂肪：
优先使用中长链脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例。
解读：新冠肺炎患者如果使用肠外营养，其中应该常规包含脂肪乳剂。由于炎症的作用，左旋肉碱的合成和活性减弱，长链脂肪酸进入线粒体困难，补充外源性左旋肉碱、优先使用中长链脂肪酸，可以提高脂肪酸的氧化利用[31]，改善其他药物的毒副作用[32]。大样本荟萃分析发现，重症患者使用N-3脂肪酸后死亡风险更低（RR = 0.89; 0.59, 1.33）、感染更少（RR = 0.61; 0.45, 0.84）、住院时间更短（-3.29; -5.13, -1.45）[33]。N-9脂肪酸具有免疫中性作用，对血流动力学及内皮细胞功能干扰更小[34]，长期使用对免疫功能及肝脏功能抑制更少[35]。
6．非蛋白供能比：
糖/脂为50~70/50~30；非蛋白热卡/氮比为（100~150）/1。
解读：在炎症介质如IL-1、IL-6、TNFɑ等的作用下，胰高血糖素水平升高，肝脏乳酸糖异生增加；另一方面，炎症介质抑制了丙酮酸脱氢酶的活性，使葡萄糖的去路被阻断；综合结果使血糖升高、葡萄糖利用障碍。降低非蛋白能量中的葡萄糖供能比例，可以改善胰岛素抵抗，可以减少CO2产量，更加有利于呼吸功能不全、糖尿病及其他慢性代谢性疾病患者。降低非蛋白热卡/氮比为（100~150）/1，将蛋白质在全部能量中的供能比例由平时的15%提高到25%~30%。提高优质蛋白质的供给，如乳清蛋白及其它动物蛋白，使其比例达到50%，更有益于预防肌肉减少、促进下床活动[36]，增强呼吸肌力量、促进咳嗽排痰。
7．液体量：
注意维持液体平衡，对大面积肺实变及老年患者，建议控制静脉输液量。
解读：新冠肺炎患者同样遵循液体疗法的一般原则，即稳定患者30~40 ml·kg-1·d-1，重症患者满足充足的主要营养素需求的最小液体量，恢复期尿量增加、液体量无需增加。体温每升高1°C，补3~5ml/kg体重（按4ml/kg计算）。液体需要量的计算方法很多，以1-5-2公式计算法最为准确[37]，几乎适用于所有人群：第一个10 kg体重补液100ml/kg，第二个10kg体重补液50ml/kg，以后每10kg体重补液20ml/kg。在维持液体平衡的同时，更加需要防止液体过量，临床上液体过量的现象显著多于液体不足[38]。对老年患者、心功能不全、肺水肿、胸水及组织水肿患者要控制液体特别是静脉输液量，遵循"宁干勿湿"的原则。
8．微量营养素：
常规补充多种维生素、矿物质。
解读：常规补充多种维生素、矿物质，特别是维生素Ｂ１、维生素Ｃ、硒、锌[39]。剂量参照标准为正常人的推荐营养素摄入量（RNI）值。近年来，大剂量维生素Ｃ（3~50g/d）在病毒感染、脓毒症及重症患者的作用受到重视，有多个RCT正在进行[40]。1210患者的荟萃分析显示，3~10g/d维生素Ｃ静脉注射显著降低重症患者死亡率（OR 0.25; 95% CI (0.14-0.46); P< 0.001），缩短升压药及呼吸机使用时间[41]，认为大剂量维生素Ｃ有可能成为脓毒症患者的标准治疗[42]。对病毒感染导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）也有疗效[43]。
9．免疫营养素：
注意权衡利弊，掌握适应证。
解读：理论上，免疫营养素通过抑制炎症反应、调节免疫功能，可以促进患者的康复。免疫营养素的种类很多如精氨酸、核苷酸、谷氨酰胺、BCAA、N3脂肪酸等，其作用及机制各不相同。BCAA、N3脂肪酸的作用肯定，已经在上面讨论，谷氨酰胺、核苷酸也有比较一致的报道。精氨酸可以显著增加胸腺重量，增强T细胞功能，促进伤口愈合[44]；最近的荟萃分析提示，补充精氨酸显著升高>60岁老人、肿瘤患者及基础CRP升高患者的CRP，肠内营养途径使用时更甚[45]。如果使用，要权衡利弊，分别考虑，掌握适应证。
10．监测：
密切观察不良反应，评估治疗效果，动态调整治疗方案，注意个体差异。
解读：营养治疗的方案、方法、途径乃至配方要根据新冠肺炎患者病情变化特点及时动态调整。膳食、肠内营养与肠外营养的切换要平稳过渡，遵循50%的原则，即肠内营养可以满足50%目标需求时，可以逐步减少、停止肠外营养；膳食可以满足50%目标需求时，可以逐步减少、停止肠内营养；反之，不能满足50%目标需求时，不能减少或停止肠外营养、肠内营养。营养治疗作为一种基础治疗手段，其疗效是应该评价的，也是可以评价的。营养治疗是一种整体治疗，其疗效也需要整体评价，不能仅仅限于传统的蛋白水平及体重，每周1~2次复查实验室参数、体重与体能[46]。密切观察不良反应，及时处理。严重营养不良患者出院后应该定期到医院营养门诊或接受电话营养随访，至少每3个月1次。
小结：
大数据研究已经证明，营养治疗可以显著改善临床结局、提高治疗效果、缩短住院时间、降低并发症及死亡率[10,11]。ASPEN最新研究显示，营养治疗每年可以为脓毒症患者节约5200万美元医疗费用，为脓毒症、胃肠道肿瘤、院内感染、外科并发症及胰腺炎5种患者节约5.8亿美元[47]。因此，在新冠肺炎流行、人力物力财力大量消耗的当下，更应该高度重视营养治疗的核心和基础作用，把营养状况作为基本生命体征[48]，把营养治疗作为一线治疗，最充分地发挥营养治疗的临床及卫生经济学作用。上述建议与解读不仅仅适用本次新冠肺炎患者，而且，对未来可能出现的其他流行性感染也有借鉴和指导意义。
附 中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》 当前新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）流行，基础营养状况较差的老年人和慢病患者感染后病情更加危重，凸显营养治疗更加重要。为了进一步促进患者康复、提高治疗效果、降低死亡率，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）提出了以下10条关于新冠肺炎患者的医学营养治疗专家建议。 1．原则：营养治疗是基础治疗手段，是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一；营养治疗应该基于营养诊断； 2．方法：按照五阶梯方法实施营养治疗，膳食+营养教育、ONS、管饲、SPN及TPN； 3．能量：根据疾病危重程度不同，推荐按照20-30kcal/kg/d供给； 4．蛋白质：患者蛋白质需求增加，推荐按照1.0-2.0g/kg/d供给，提高支链氨基酸供给； 5．脂肪：优先使用中长链脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例； 6．非蛋白供能比：糖/脂为50~70/50~30；非蛋白热卡/氮为100-150/1; 7．液体量：注意维持液体平衡，对大面积肺实变及老年患者，建议控制静脉输液量； 8．微量营养素：常规补充多种维生素、矿物质； 9．免疫营养素：注意权衡利弊，掌握适应证； 10.监测：密切观察不良反应，评估治疗效果，动态调整治疗方案，注意个体差异。 中华医学会肠外肠内营养学分会 |
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