【大咖来了】杨业洲丨子宫内膜异位症者生育方法选择

    我院生殖医学中心在一周内完成取卵160人次，其中的36人因为子宫内膜异位症而接受试管婴儿技术助孕。

    36人中，15人此前因为B超怀疑卵巢巧克力囊肿接受过手术治疗，其中的6人曾经两次接受卵巢巧克力囊肿剥除手术。21人因不孕进行子宫输卵管造影时怀疑盆腔粘连接受腹腔镜检查时发现子宫内膜异位症并进行了相应的手术。

    到底什么是子宫内膜异位症，它对生育有何影响呢？今天，由四川大学华西第二医院生殖医学中心主任杨业洲教授为大家解读。

什么是子宫内膜异位症

    子宫内膜是胚胎种植和发育的土壤，正常情况下分布在子宫体腔。如果子宫内膜在子宫体腔以外出现，那就是异位了。

    子宫内膜异位症的发生原因和发病机制至今不清楚，被称之为“谜一样的疾病”，全身各处器官和组织均可出现异位内膜，但以盆腔、卵巢等最为常见，卵巢上的子宫内膜异位症常形成巧克力样糊状液体的囊肿，俗称巧克力囊肿。子宫内膜长入子宫肌层则形成子宫腺肌症。

发现及诊断

    程度越来越重的痛经或月经前出现点滴状出血者应找医生检查，腹部、阴道和直肠的三合诊常可发现子宫增大或子宫直肠之间触及痛性结节，高分辨的阴道或直肠B超可测量这些结节的具体部位、大小和与直肠及子宫的关系，当然B超发现子宫增大且子宫肌肉层内有小囊状回声或边界不清的团块时应怀疑子宫腺肌症的存在。确诊当然是腹腔镜检查。

对生育的影响

    子宫内膜异位症从解剖水平、组织学水平、分子水平来影响卵泡发育及卵子排出、捡拾、成熟、受精、受精后发育、在子宫内膜的种植及种植后发育等诸多环节，导致患病者生育能力下降甚至丧失。

生育力的评估

    年龄是重要因素，年龄越大，生育机会越低。

    病情程度是决定因素，病情越重，生育力越低。

    目前来评判子宫内膜异位症生育力最为精准的指标是根据患病者年龄、不孕年限、是否怀过孕和腹腔镜下对卵巢和输卵管最低功能评分以及子宫内膜异位症病情程度评分等来计算出的子宫内膜异位症生育指数，最好10分，最低0分。该项指数越高，生育机会越大。

生育方法的选择

    子宫内膜异位症者不易受孕，但若能成功怀孕至足月分娩，不仅实现生育愿望，更可能使该病获得治愈，因此有生育要求的患者，应该以实现生育为核心。

    卵巢功能好的年轻患者，丈夫精液检查结果正常，试孕累计时间满1年还未怀孕，建议最好进行腹腔镜检查，一是明确诊断，二是清楚病情程度，三是可能的情况下应尽可能地切除异位子宫内膜病灶，应该向手术医生提出要求，手术时应进行最低卵巢输卵管功能评分和病情程度评分，术后给出子宫内膜异位症生育指数，手术最好找那些不使用或极少使用电刀、超声刀等能量器具而采用冷刀切除病灶后缝合止血成形的医生做，这样手术对卵巢功能影响小得多。

    轻症者术后不推荐使用单方孕激素、复方口服避孕药、中成药以及诺雷德、达菲林等促性腺激素释放激素类似物继续药物治疗，而是恢复正常夫妻性生活，争取尽早受孕，半年试孕不成功，应接受试管婴儿技术助孕。这类患者丈夫的精液质量较差，手术后也可接受宫腔内人工授精技术以缩短致孕时间，3次宫腔内人工授精未获成功，也应换为试管婴儿技术助孕。

    重症者应尽早接受试管婴儿技术助孕。

    卵巢功能减退或者丈夫精液质量很差者，应尽早接受试管婴儿技术助孕。

    曾经有过如宫外孕手术、阑尾切除、卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除等盆腔器官手术史者，除非复发的卵巢巧克力囊肿大于4cm或怀疑输卵管积水，也最好尽早接受试管婴儿技术助孕。

    单纯的卵巢巧克力囊肿直径在4cm以上，最好手术剥除。

    子宫腺肌症或病灶局限形成子宫腺肌瘤，非手术的聚焦超声治疗可能有效，但我们已经发现这项技术与手术中使用电刀、超声刀等能量器具一样可能导致卵巢储备损耗而降低卵巢功能，同时还可能损伤子宫内膜基底层的干细胞，导致子宫内膜生长发育不良而变薄使胚胎种植率下降。

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