美国医疗：如何同时成为了这个国家成就和挫败的象征？
随着近年来医学社会史和医学社会学研究的深入，我们发现医疗行业的从业者——医生，并非“自古以来”就获得了救死扶伤、受人尊敬的职业形象。那么，医生曾经是一份什么样的工作呢？与之对应的是，在医生的职业地位与社会认知的变化过程中，医疗领域究竟发生了哪些变革？
近期出版的《美国医疗的社会变迁》从这些问题出发，以社会学的视角梳理了美国医疗变迁过程中的关键问题。比如，美国医生的地位是如何变化的？为什么19世纪各自为营、准入混乱、不受尊重的医生群体，会日后成为全美几乎最受人尊敬的职业群体？进一步，在发达国家中，为何只有美国迟迟未建立全民医保？为什么其医疗卫生费用占到GDP的近20%，远超其他发达国家，而人均预期寿命更低，婴儿死亡率更高呢？
“美国医疗同时是美国成就和挫败的象征——在科学和专业上取得了惊人的成就，在组织和政治上则令人沮丧”，作者保罗·斯塔尔在书的最后总结道。政治和资本如何对医学领域的自主性构成挑战？相信此书对美国医疗问题的历史与社会根源的分析也能给中国读者带来启发。
医疗的重要性不言而喻，前段时期备受瞩目的医药反腐让很多人意识到，这项巨大而重要的产业一旦违背了公共服务的基本价值，就会危害到社会中每个人最基本的健康需求。
《美国医疗的社会变迁》，作者：（美）保罗·斯塔尔 ，译者：史文轩 许朗宁 闵云佩 ，上海文艺出版社·艺文志eons 2023年8月。
1869年有份专业杂志写道：“在美国大学里，医学从来都是所有受过良好教育的人期望进入的行业中最受鄙视的一种。”（《美国医疗的社会变迁》第7页，下同）《美国医疗的社会变迁》上部描绘的20世纪之前美国医生的生存状况的确会让当时的人对这一行望而却步。
美国内战之前，医学领域竞争激烈，且专业医学并不占优势。家庭医学是第一个竞争对手，因为家庭是早期美国人社会和经济生活的中心，自然也成为照护病人的首选。家里会备些药方和药草，女性被期望懂得如何处理一些疾病。当时还宣扬专业知识和培训对大部分疾病的治疗没有必要。另一个敌人则是民间医学或大众医学，这些民间医生的入行门槛极低。1844年，新泽西的一个自由黑人买了一本《药用植物学》的书，开始他只为家人配药，后来则以自学的药学知识治好了邻居的痔疮，最终他竟以治疗师为业。这一案例并不特殊，因为当时各色各样的人都可以随便给自己加上“医生”的头衔。
竞争激烈也导致当时医生的收入惨淡，甚至都不能依靠行医养活自己。为此，医生经常有兼职，或者更确切地说，其他行业的人经常兼职医生。例如，在18世纪的弗吉尼亚，一个名叫佩拉斯的医生除了行医售药外，还销售茶、糖、橄榄、葡萄、凤尾鱼、葡萄干和李子。还有的医生身兼牧师、假发制造师、制衣师、咖啡侍女等，而最普遍的第二职业还是务农。当时大部分居民还无力负担医疗费用，他们需要诊疗时首先求助的是家庭和社区，这就使得医生缺少病人，收入极不稳定。所以作者指出，“在当时，行医从来不是一条致富之路。富有的医生通常要么继承了财产，要么通过经商赚钱”（88页）。
不但外部对手林立，医学界内部亦充斥分裂与纷争。19世纪末，医生深陷宗派主义的泥潭，汤姆森派医学、水疗法、顺势疗法、折衷派等各种派别林立，医生之间常因为医学意见的分歧和物质利益的矛盾而相互指责与攻讦。而“19世纪医学院的历史中充满了分裂、阴谋和政变”（99页），一些关键职务的任命经常引致同行之间的仇恨，因为这事关医生医疗业务的范围大小。
诺曼·洛克威尔，《医生和娃娃》，《周六晚报》，1936年3月9日刊，得克萨斯州圣安东尼奥。图片出自于《艺术中的医学》（中国协和医科大学出版社 2019年8月）。
不过，暗淡之中也孕育着变革。作为医学职业得以形成和专业化的经济基础，医疗服务市场正在悄悄成形。前现代的医疗一般发生在家庭和社区范围内，医患之间常常还是熟人关系，医疗服务“就不是一种商品：它没有货币价格，也不像受过训练的医生技能和服务，是用来交换的”（63页）。随着铁路、硬化路、汽车、电话等带来的时空革命，医疗服务的运输成本和时间成本就大大降低，城镇化的步伐加速了这一市场的形成与扩张。总之，在20世纪之前，“在医疗领域，没有什么突然或激烈的技术变革大幅降低医生提供服务的成本；只有更快速的交通和更集中的城市生活逐渐降低了间接花费”（74页）。医疗服务市场的兴起导致医生数量的增长和接诊效率的提高，医学专业的转型成为可能。
医学教育领域也同步发生了革命。20世纪前，美国的医学教育存在着招生入学标准模糊、专业教育设施简陋、专业教育质量低下、医学院沦为文凭工厂等诸多问题。1869年，哈佛大学率先开始延长医学生的学制。而约翰斯·霍普金斯大学则迅速成为美国医学教育的标杆：所有学生都必须具备本科学历；开设四年制课程；除课堂教学之外，还注重科学研究和临床教学的结合；设置大量科学实验室，并成立附属医院，作为师生临床实践的重要场所。1910年发布的《弗莱克斯纳报告》则迅速将约翰斯·霍普金斯大学医学院的教育模式作为典范在全美推广，由此完全改变了美国医学教育和整个医学界的面貌。其中最关键的便是医学职业开始掌控自身劳动力的生产，加之执照制度的完善，医生再也不是随便入行的职业了。
与此同时，医院开始确立其在现代医疗中的中心地位。“在现代历史上，很少有机构像医院一样经历了如此彻底的转变。从恐怖的不洁之地和被放逐之人残躯的安置之处，医院摇身一变，成了令人敬畏的科学和科层秩序的堡垒，在此过程中，医院获得了新的道德身份和新的目的，接收了社会地位更高的病人。”（155页）美国人在19世纪早期很少前往医院接受医疗服务。这既由于家庭和社区仍是照护病患的主导角色，又因为当时的医院“十分危险，待在家里对病人来说更为安全”（75页），那里既没有无菌和消毒的观念与技术，也没有止痛止血的方法。但随着工业化和城市化的进程，对病患的照护日益依赖家庭之外的力量。而医疗技术的发展也使得医院逐渐成为人们获得医疗服务的首选。病人日趋集中于医院导致医生工作的空间和时间都更为集中，更重要的则是医院不但是医生诊疗患者的场所，也是他们观察病体、追溯病源、探究生命奥秘的绝佳之地。这就为医生的专业化奠定了知识生产和积累的组织基础。
经过一系列的变化，一个现代医生职业呼之欲出，在文化权威和相关制度的基础之上，医生职业在美国社会以专业服务开始换得丰厚的经济、社会和政治回报。
与前现代显著不同的是，今日的医疗不仅是医患的直接相对，还有第三方支付者的身影——可能是社会医疗保险，也可能是商业医疗保险。这又牵扯出两股强大的外部力量：国家与资本，在不同国家和地区，二者各自以不同程度、并以不同的组合方式介入第三方支付，进而对医疗服务和医生职业产生深远的影响。因此，本书下部主要以医疗保险为切口，继续讨论医生、大众、政府和资本四方的互动。
美国医学职业自始至终都对二者保持警惕，因为“从医生的角度来看，所有这样的中介结构，不论是政府的或私营的，都是一种入侵，也是潜在的危险”（253页）。在美国经济处于起步和腾飞的阶段，资本的力量还较为弱小，尚未顾得上医疗领域。而私营医生也不希望任何组织或力量影响到自己与病患的关系。例如，他们旗帜鲜明地反对企业雇佣医生为工人提供医疗服务，因为他们坚信这种“合同式医疗”最终会导致低劣的医疗服务。此外，医生也反对任何以公司形式经营的医疗服务，一来他们想保留自主权，二来也不想任何第三方来瓜分他们的医疗利润，三则是反感工业资本主义中普遍存在的等级控制。这个行业显得与工业资本主义体系和资本的逻辑格格不入。另一方面，美国政府在这个时期对医疗领域的干预也不多。早在18世纪末，政府就放弃了对医学专业服务市场的控制，尤其是对医疗收费的控制。
总之，专科化和医院的发展导致医疗实践中出现了一种非正式的控制系统，原来医生对病患的依赖转变为对同行的依赖；医生职业也逐步控制了医学教育和行医资格的颁发，由此掌控了医疗服务的劳动力市场；医学职业还免于承受资本主义企业的等级制的负担；消除了医疗领域的制衡力量，包括国家、企业、志愿协会等都“被排除在外意味着没有任何有组织的买家来抵消医生的市场势力”（247页）。以上种种结构性的变化都使得美国医学职业实现了整体的、向上的社会流动，由原来的声名狼藉变成了后来的声望显赫。医生们在凝聚为一个强大的职业共同体的同时，成功阻击了政府与资本的干涉。
不过，医学职业也没能逃脱“物极必反”的规律：“医疗保健如此有价值，以至于不让人获得它似乎非常不公平。然而，在人们对医疗保健的需求增加的同时，医疗费用也在增加，并超出了许多家庭的承受能力。一些机构来分摊费用是不可避免的。第三方一定会出现，而这正是医生们所担心的。”（249页）随着医疗费用的迅速上涨，民众的医疗服务需求无法得到及时有效的满足；而医疗服务的可及性和公平性却正日益成为现代国家“天经地义”的政治责任。于是，美国开始仿效德国俾斯麦政府，数度尝试建立社会化的医疗保险计划。但这遭到了医生职业的极力反对，在不受层级控制的自由和医疗保险有可能提供的稳定收入之间，他们更看重的是前者。而在美国的社会文化氛围下，“反对医疗保险的利益集团一再发现，将整个问题描述为意识形态问题的做法非常奏效。他们先是指责医疗保险的支持者是德国国家主义的代理人，然后是苏联共产主义的代理人”（311页）。医疗保险的这种危险的象征性意义使得美国民众望而生畏，他们认为社会化医疗保险计划的建立意味着看病失去自由，自己就要受到官僚机构的摆布。因此，即使在改革最为激进的罗斯福新政时期，社会化的医疗保险方案最终仍被搁置。
然而作者又提醒我们，公众舆论本身是高度可塑的。就医疗保险的支持者和反对者而言，“争论的双方都试图通过将其观点与一些根深蒂固的美国信念挂钩以取得胜利，反对者利用自由，支持者利用效率和公平。但反对派取胜并不是因为其观点比支持者的观点更深刻地根植于美国文化。双方都有可信的理由来夸大对其有利的美国价值观。因此，价值观本身并不能为最后的结果提供解释。”（311页）问题的关键还是在于双方所能调动的物质资源相差悬殊，社会当中那些最强大的经济利益集团无一例外都反对医疗保险。
全民医疗保险计划的失败意味着医疗保险体系只能转向私营。商业保险公司最终成为第三方支付者横亘在医患之间，尽管起初“美国医学会坚决要求所有的医疗保险计划都接受私人医生对医疗市场的垄断控制和对医疗机构方方面面的完全权威”（326页）。但随着时间的流逝，到20世纪70年代，“医学领域的经济和道德问题取代了科学进步，成为公众关注的中心”，医疗花费猛增的同时，疗效却不见得立竿见影。这使得公众在怀疑医学的同时，也对医疗无尽的资源耗费提出了约束的要求。而且，医生的形象在这几十年间也发生了改变：曾经的“英雄”现在已是“反派”，他们被认为是一股支配的、垄断的、自私自利的力量。这使得医学职业遭到了社会各方面的质疑。只不过无论是美国联邦政府，还是私营医疗保险公司，都未能有效遏制飞涨的医疗支出，逐步使美国在医疗领域成为“异数”。
在成功反击政府干预的同时，美国医学专业却未能逃脱资本的干涉，大量医生开始直接受雇于“医疗产业综合体”，即“向患者销售医疗服务获取利润的企业”（470页）。这与1970年代之前医生毕生的“独立执业”梦想大相径庭。与私人执业相比，受雇于新的综合体必然导致医生自主权的严重丧失，比如，工作节奏、日门诊量、绩效标准、乃至何时退休就不是医生说了算。无怪乎作者感叹：“医学专业不再坚决反对公司化医疗的发展。医生不再那么执着于单独行医，年轻的医科毕业生更倾向于在团体中执业。住院医师培训的时期越长，可能就越培养出团体取向的态度。年轻医生更想要的也许是免于工作的自由，而不是工作中的自由，而机构可以提供更规律的工作时间，可以让他们不用面对单独执业带来的对私人生活的侵犯。”（488页）细想起来，这颇具讽刺意味，因为正是在医生和医院反对国家控制公共项目的过程中才催生出这种企业力量，最终明显削弱了医生的自主权。
作者在第五章结尾总结道：“这一系列事态变化是一长段历史的结果：美国医疗体系一直在向医学专业和医疗机构的利益妥协，国家未能对公共项目进行控制，政府采取了一系列零敲碎打的监管手段来控制随之而来的价格飞涨，然后，作为最终手段，政府削减了公共项目并让医疗回到私营部门。未能在公共控制之下对医疗服务进行合理化改革，这意味着迟早会在私人控制之下进行合理化改革。取代公共监管的是私人监管，取代公共规划的是公司规划。取代预付费计划的将是私营计划，前者是公共出资，可以由投保人选出的代表进行管理，后者是法人融资，由利益完全在于投资回报率的聚合企业控制。这就是美国医疗现在看上去正走向的未来。”（491页）这是作者在1982年出版时留下的预言，到2016年的增订版时，他已经经历了克林顿、奥巴马的医改努力，在某种程度上美国似乎扭转了此种趋势，但特朗普的上台又给奥巴马的医改蒙上了阴影。
以往我们回溯医疗的历史，重点总在医学知识的进步、医疗技术的突破、医生治病救人的高尚情操。但当我们戴上职业社会学的“眼镜”去看美国医疗的变迁时，更多注意到的则是围绕权力和权利的斗争。此间不但有医生职业与其他相关职业（例如公共卫生、药剂学等）之间就工作内容的“管辖权”之争，更有医生职业就自主权和控制权与国家、市场等外部权力主体的互动和协商。美国医生群体在历时三个世纪的专业化进程中可谓一路“高歌猛进”：由原来缺乏统一的入行门槛、无法养活自身的行当，逐步转变为今天经济收入高、职业声望高、政治权力不可小觑的现代职业。但美国的悖论在于，医学一直试图维持自身的自主权，而政府则长期对医学职业奉行妥协政策，这使得医疗花费迅速上涨，迄今为止还未看到有遏制此一趋势的可能。换言之，美国医学成功抵制了政府的干涉，却未能逃脱资本的掌控。
众所周知，医疗服务在世界各国都是一个引人瞩目又充满争议的大问题。它是一项巨大的产业，但同时也是现代国家应当保证公民能够获得的一项权利，同时它还常带有消费品的性质，因为相当一部分花费是由患者支付的。此书所描绘的美国医疗的社会变迁历史蕴含着有关医疗的一系列本质争论：医疗服务究竟是商品还是权利？商品意味着花钱购买医疗服务是天经地义，患方就要对自己的健康负责，看不起病只能自认倒霉；而权利则意味着人人都应当在需要医疗服务时得到及时的满足，此时国家就有着推卸不掉的责任。当然，现实当中二者绝非泾渭分明。我们与其争论医疗服务究竟是商品还是权利，不如辨析二者之间的边界和关联。如作者所言，20世纪后，医疗服务作为一项公民权利已经深入人心，国家自然要担负起责任，但医疗服务并非天上掉下来的免费午餐，任何国家最终都会遭遇“由谁埋单”的问题。我们在现实当中碰到的看病报销多少的问题，实际上就是这一问题在日常生活层面的反映。
有关医疗花费支付安排的问题看似经济问题，实则也是社会政治问题，且每个国家都有自己与此问题相关的历史演变路径——这也正是本书给我们的一大启发。如作者所分析的，医学职业的专业化和医疗服务模式的发展与定型都受到了其嵌入的更大的社会政治环境的影响。当我们尝试理解医疗问题时，眼光绝不能仅盯着医学专业知识和技术的发展或者医疗费用的报销比例，而是要看到更为广泛的政治社会文化背景。而在这些背景中，市场和国家无疑是其中最为关键的两个力量，资本的逻辑和权力的逻辑都会深刻影响医学职业和医疗服务的发展进程和运行模式。
本文为独家原创内容。作者：姚泽麟；编辑：李永博 刘亚光；校对：贾宁。未经新京报书面授权不得转载，欢迎转发至朋友圈。