工作上犯错能说吗？我在加拿大医疗现场学习的“不究责文化“

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人非圣贤，孰能无过。

相较于中国的社会和职场面对问题，

尝试着找出一个犯错者或带罪羔羊，

加拿大则会针对问题进行检讨，

真正落实所谓的「不究责文化」。

当年我还在国内从事医院管理工作的时候，对「犯错零容忍」的文化及追究责任、惩罚犯错者的传统思维，似乎早就已经习以为常。

那些年在职场中看到及听到的事件中发现，许多当事人为了个人生活的安全保障、抑或避免无法预知的后果，往往倾向于不告知实情，不通报错误或找理由推缷责任。然而，当我来到加拿大成为一名医护人员后，才发现加拿大职场面对「犯错」的态度很不一样，即使是在一个被社会赋予极高期望的医疗专业领域里亦然。

病人失踪3 小时，谁该负责？

我曾分享过一名90 几岁、罹患阿兹海默症的长照机构住民（葛瑞）失踪的真实事件。政府规定，每个长期照护机构，都要制定自己机构的「住民照护标准作业流程及政策」；关于机构住民失踪事件，当然也有明定的标准作业处理流程。至于病人失踪的议题，记得学校老师只教过，如果不幸真的遇到，就依据每个医院或机构的规定处理。

当年我还是个加拿大职场的社会新鲜人，也是完全没有临床经验的护理人员。记得当天早上刚与大夜班交班结束，另一个单位的同事就通报，她在上班途中，大约离机构1 分钟车程的拿富超市门口，看到住在我们单位的葛瑞。

看来，葛瑞趁着我们交接班时逃离机构。当时我脑海中浮现的第一个想法，除了请同事立即打电话通报主管及报警外，就是赶快出去找到葛瑞，然后把他带回来。

我独自一人开车出去寻找葛瑞，发现他后尝试与他沟通，试图把他带回机构。然而，从葛瑞不愿意回长照机构的反抗态度与行为开始，到警察没有在第一时间赶到现场，而他最后也为了要躲避我不专业的跟踪，独自一人走进河畔边的森林公园后失踪。

原本只是机构住民逃离的事件，最后演变成可能会造成严重后果的住民失踪意外。警方动用陆、海、空的警力，在3 小时后顺利找到葛瑞，也把他强制送医治疗。然而，这个意外事件，到底谁该负起责任？

被针头扎到，你会通报吗？

我刚进入长期照护机构服务时，有一次为住民玛莉施打胰岛素（Insulin）后，不小心被抛弃式针头刺伤。当时情况是玛莉吃完午餐后，我就在餐桌旁为玛莉施打胰岛素。为了把施打后的针头重新套上盖子，为的是在旋转取下注射针头时比较安全，也避免在把针头带回护理站，丢入黄色感染性锐物收集器前刺伤别人。

然而我却在套盖时，感觉到自己的食指被小扎了一下。我立即依照当时机构规定的「针扎意外事件作业标准流程」进行后续的临床处置及通报。猜猜看，在事件通报之后，我有没有被严厉的责备、检讨了一番呢？

加拿大医疗职场：追究责任从来不是首要考量

在医疗界谈到「犯错」这件事，或许很多人已经联想到美国医疗机构（IOM）出版的一本书《人都会犯错》（To Err is Human: Building a Safer Health System）。或许也有读者听过更早之前由James T. Reason 提出的「瑞士乳酪模型」，学者将每一片乳酪比喻成在现实生活中，人们为了避免错误或意外的发生，而在系统内设置的每一道防线。

瑞士乳酪熟成切成薄片后，每片乳酪都会存在一些孔洞。这些孔洞被学者比喻成在整个系统下，各个不同防线或环节中，可能会出现的失误或漏洞。

当每一片乳酪排列站成一排，会发现光线很难直接穿透每一片乳酪的孔洞，除非孔洞的相对位置刚好连成一线。学者借此隐喻，在组织内部的每个错误好比一道光线，只要在系统中的某一道防线或一个环节，被正确的应变措施（乳酪）阻绝下来，意外就可以被避免。

加拿大医疗职场文化的形成，可以说是以「人都会犯错」和「瑞士乳酪模型」这两套理论为基础。责备、惩罚当事人，或找出代罪羔羊，从来都不是每件意外或每个错误发生后，进行检讨时的主要考量。

对事不对人，把问题改善才是重点

让我们回想一下前面所提到的病人失踪事件。当警察抵达最后葛瑞出现的地方，并作完笔录后，我就回到工作单位准备继续工作。当时看到我们的总院长已经从总院区开了半小时的车程，来到单位进行关心。

当时总院长见到我所说的第一句话，直到多年之后我还记得，他说：「你做的太好了！你没事吧？！别担心，剩下的事交给我们就可以了。」几天后，这个案例被提到专业的临床讨论会，由各类不同的医疗专业人员一起，针对此案例相关的医疗品质，以及病人安全议题进行讨论。

例如：「长期照护机构住民入院的收治标准，是不是需要进行调整？」2 周之后，教育部门同事则在临床人员继续教育的课程里，特别强调临床执业的过程中，一线人员的安全永远是首要的考量因素。

未来我们一旦发现，有住民无预期离开机构大门的那一刻起，就应该立即报警；至于接下来的事，则交给警察人员接管。事件发生后几天、几周、甚至几年过去了，没有一名主管来责备我当时为什么没有遵照机构规定的标准流程处理。

关于前文提及的针扎事件，教育部门同事也在接获针扎通报事件的2 天后，主动与我约时间，面对面仔细了解意外发生的整个经过。相信每个医疗人员都知道，把使用过的注射针头盖子重新套上，是不恰当的处置行为。

然而，当年的实际情况是，我们没有移动式的黄色感染性锐物收集器，作为注射后立即抛弃针头使用；并考量让针头直接暴露到走回护理站途中，可能与住民或同事擦身而过时会不小心刺伤他人；一线人员还必须旋转注射针头才能将使用过的针头取下，这些情况都有很大的针扎风险。不过，为了避免掉可能伤到其他住民的风险，机构内8 成的护理人员会选择风险相对较低的作法──将盖子套回。

根据那3 个月的安全报告指出，机构内共有3 起针扎通报事件，都是类似的原因造成。于是教育部门同事与我讨论，「在流程、系统或其它方面是否有可以改善的地方？」

我当时便提问：「为什么机构不再提供临床上使用的自动回缩式安全针头？」当这名同事事后去探究原因后才发现，原来自动回缩式针头价钱相对昂贵，住民家属当然选择购买比较便宜的针头，提供给我们为住民注射。

讨论后不到1 周的时间，机构内所有单位的针头全都被更换成自动回缩式针头，同时机构内也提供了许多小型黄色感染性锐物收集器。在意外发生几天后，我同时也接到政府职业伤害赔偿委员会（Workers' Compensation Board，简称WCB）通知，持续后续的医疗追踪。WCB 一直协助直到多次定期检验追踪，并确定健康后才结案。

中、加职场文化的省思

过去笔者在国内的医疗体系中，带着领导及管理者的传统思维，习惯于寻找该负责的「犯错者」。在传统的社会文化框架里，担任居中协调的角色，以皆大欢喜为目标。后续来到加拿大重新接受西方医护的养成教育，并进入临床前线工作，有了不一样的看见与省思。

「不究责文化」不应该只是一个口号或学术理论，若在错误或意外发生后，忽略实质检讨及分析、处理系统性原因，只会让同样的事不断上演；如同前述的针扎事件一样，若管理者只责备一线人员的不恰当行为，并为了节省成本而没有使用安全针头，相信到现在一线人员仍会暴露在极高的针扎风险当中。

在医疗职场工作，应该具备一个重要观念：先确保医护人员的安全，病人安全也才能够受到保障。不责怪、不归咎于个人错误，也不代表鼓励犯错。而是希望大家有一个正确的观念，把每一次的错误都视为一个学习的好机会。

此外，更可以因为诚实的举报错误，让错误不再发生在自己或是他人身上。这样职场观念与文化的形成，或许可以让整体医疗照护环境越来越安全。

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