孕产妇死亡率骤升30%：是二孩惹的祸吗？ | 今日话题
第3664期
导语 这两天，卫计委官员公布了一个令人吃惊的数据，今年上半年的孕产妇死亡率同比去年同期上升了30.6%，为18.3/10万。而在此之前十多年，这个指标是一路下降的，这也是中国公共卫生事业的重要成就。人们难免把它和二孩联系起来——今年上半年超过40%出生人口都属于二孩。高龄产妇增多、妇幼保健资源紧张等等，都是显见的因素。在“二孩元年”，公共政策需要作出更多的调整与适应。
▲孕产妇死亡率异常增高，确实很难和二孩脱开关系
在前面这些年，中国的孕产妇死亡率是这样的趋势——
这个数据来自全国妇幼卫生监测系统，是一个官方系统，覆盖面非常广，也是卫计委的数字来源。而根据公开的信息，这个系统很稳定，数据突变是统计问题的可能性几乎为零（今年上半年的数字少于去年全年的数字，原因应该是全年的数据情况存在最终调整，但同为上半年期的统计口径和搜集方法是相同的）。通过以上趋势，显而易见，经由改善农村地区产妇的分娩条件，这些年来，全国的孕产妇死亡率急速下降，在2015年，全国、城市、农村这几个统计数据已经几无差别。而在之前，在医疗机构外进行生产，导致了大量孕产妇死亡。也是在2015年，死亡孕产妇中在医疗机构分娩的比例是历年最高。
旧问题基本得到了根治。但是，陡增的指标却是一个警戒。既然孕产妇保健与分娩的环境、条件都改善了很多，原因何在呢？官方的说法是——“孕产妇死亡率和婴儿死亡率经过多年快速下降，逐渐进入到平台期，进一步降低的难度加大。全面两孩政策实施半年来，累积生育需求集中释放，出生人口数量明显增加，高龄孕产妇比例增高，妇幼健康服务的数量、质量和服务资源面临新的挑战。”有人质疑认为，怀孕周期有266天，全面二孩政策实施后，受到激励出生的孩子会在今年下半年才集中来到这个世界，而孕产妇死亡主要是在围产期（以妊娠28周起至产后1周为限），所以死亡率的增高和全面二孩无关。此话有道理，不过，别忘了在此之前便有单独二孩政策，而有些条件适合的夫妇可能会在政策开始后，准备一段时间再生育；此外，还存在一些意外怀孕或者对全面二孩有所预料而提前怀孕的“非独夫妇”。事实上，新生儿中的二孩占比也能说明一些问题，根据《中国统计年鉴》中育龄妇女分年龄、孩次生育状况，2013年二孩约占总出生人口的31%，2014年约为36%。（据一财报道）而现在是超40%，平稳增高中。
▲中国二孩孕妇的独特性，产科医疗资源的紧缺性，两个因素叠加，孕产妇的危急情况便增多了
去年，儿科医生的紧缺进入到公共视野中，成为一个比较热门的社会话题。而实际上，产科的医疗资源也有类似的问题。床位的短缺可以用增加投入来解决，但是人才的紧缺却是一时半会儿很难去搞定的。产科医生和儿科医生一样缺少。以医疗资源全国领先的北京为例，根据北京日报的报道，2013年和2015年的调查数据对比显示，全市产科医生数量在减少，且职称结构呈现初级职称与高级职称明显倒置的现象，产科医生后继乏人。
而中国还有一个特别特殊的情况，助产士处于一个很尴尬的地位。这个职业位于医生和护士之间，长期以来不管在培养还是在实践中都很弱势。等到中国剖宫产率实在是太高而遭人诟病的时候，这个职业终于得来关注，被认为有着“不可替代”的作用。可是要培养众多的助产士哪里是一蹴而就的。
更尴尬的是，长久以来的剖宫产，在二孩问题上留下了很大的隐患。二孩的孕妇特点不光是高龄突出这么简单。一孩剖宫产后，生二孩的时候是可以自然生产的，不过条件要求很高，需要根据个体条件，进行充分评估，否则还是得剖。同时，这还增加了孕育二孩的风险，例如，有一个病症叫剖宫产瘢痕妊娠，指的是经历过剖宫产的妇女再怀孕的时候胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，这样可能导致子宫破裂等风险。有实例为证，广东省妇幼保健院的夏建红教授的分析是，政策放开后，想生二孩的多为80后，她们生第一胎时剖宫产率相对较高，疤痕子宫情况多，二孩生育风险大，上半年临床处理危急重症多与此相关。在计生政策时候，许多孕产妇不会想那么多，纷纷选择剖宫产，这不得不说也算是一个历史遗留问题。当然，这里也特别提醒即将生育一孩的广大孕妇们，钟爱剖宫产并非好事，选择需慎重。
曾经大量滥用的剖宫产也为生育二孩带来更多风险
总之，孕产妇的情况比以前更棘手，有经验的医生、助产士等却呈现短缺等状态，两个因素叠加在一起，实在让人担忧高危孕产妇的生命安全。
▲突然飙升的数据值得警惕，可能意味着“二孩危产”的困境
尽管飙升了30.6%，但是孕产妇死亡的绝对数值还是非常低的，每10万人18.3。这个数字真正值得警惕的是——成为开始，或者是一种趋势。尽管中国人的二孩生育意愿不算非常高，并且意愿转化为行动又是另一码事。不过，短期之内，二孩的生育总数上涨是很显然的了。而孕妇的健康状况便成为一个问题。高龄现象会超乎想象地严重。以官方数据来说，单独两孩政策目标人群约1100万，其中，80后占69.2%,70后占20.1%，90后占8.6%；符合全面两孩政策的夫妇有9000万对左右，60％是在35岁以上，50％是在40岁以上。显然，单独二孩中，符合政策的80后是主体，而双独之后，70后的生育问题不可小视。中国新闻周刊的报道《70后非独父母的二孩焦虑》里，曾经描写过全面二孩没有放开前，一些十分想生二孩的70后的典型案例——她们共同的愿望是，努力把握住最后一个生育的希望。这些母亲也是中国计划生育政策实施前的最后一代非独生子女。因为自己有兄弟姐妹，她们更迫切地希望孩子也能“有个伴”。
政策放开前，随着年龄的增长，这些妇女十分焦虑。而放开之后，自然会抓紧生育。到底想要生育的70后有多少呢？有调查可以供参考。腾讯新闻《事实说》“中国人‘二孩’生育意愿调查”问卷是今年年初所做，共10万网友参与，其中近三成70后计划生二孩，这一比例和参与调查的80后快持平了。
点击图片查看完整《二孩生育意愿调查报告》，制作人：杨津涛、陈雅娟
对“失独”的焦虑也是70后希望生育二孩的重要原因（点击图片查看完整报告）
总之，孕产妇的死亡等极端状况，最可能出现在围产期，然而围产期一定不能成为“危产期” 。
▲低收入人群和非发达地区人群最值得忧虑，更需要资源的投入和关注
这里，来讲一个美国的情况。按理说，医疗先进的美国，孕产妇的死亡率应该很低才是。可是这些年来，美国的孕产妇死亡率却升高了，也是少数该指标不降反升的国家。孕妇年龄升高是有的，但是其他一样升高的欧美国家却没这样的问题。更大的原因在于，有些贫困妇女健康状况一般，却又得不到很好的照料，比如心血管疾病和其他慢性疾病引发的死亡率越来越高。所以，死于妊娠相关并发症的非裔美国人是白人女性的将近四倍多。
事实上，中国也存在慢性疾病等并发症导致的死亡上升的情形。比如处于死因第三位的心脏病2015年的发生率比前一年上升了。而根据一些地方的报道，经济发达的广东，孕产妇的死亡率要显著低于内陆的云南。总之，同样面对风险，资源较少的地区和家庭要弱势得多，更需要公共卫生政策的倾斜和帮助。而当下，更多是看到经济和社会资源发达地区的投入在增多。
结语
很多高龄孕妇错过了最佳生育期，等到政策释放后，不得不冒着很大的健康风险来生育二孩；许多80后孕妇在一孩时受到各种因素的引诱，即使条件允许也要剖，也不得不冒着健康风险来生育二孩……这些都是公共卫生政策应该去关注和改进的历史欠债。“二孩危产”不该成为一个值得当心的普遍社会现象。
本期责编
王杨
亡羊补牢
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