深度：不能剖腹产就跳楼而死，悲剧究竟是怎么造成的？

前天从朋友圈看到孕妇家属不同意剖腹产导致孕妇跳楼自杀的新闻，还是相当震惊的。我当时怀疑，怎么可能有这么丧失人性的家属，怎么可能有这么愚昧顽冥不化的丈夫呢？经过两天的观察和分析，我终于相信这件悲剧，竟然是真的。心痛到不想写。

谁导致了一尸两命？

2017年8月31日20时左右，陕西榆林市第一医院绥德院区住院部5楼，一名26岁的待产孕妇从楼上坠下身亡。医院发表声明称，产妇马某于入院待产后，经检查发现胎儿头部偏大，阴道分娩难产风险比较大。医护人员就向产妇、家属说明情况，并建议剖腹产，然而家属坚持顺产，并在《产妇住院知情同意书》上签字。产妇多次向医护人员提出剖腹产的要求，医护人员征求家属意见时，家属一直不愿意，坚持顺产。后产妇跳楼自杀，一尸两命。

 院方通报说，主管医生多次向产妇、家属说明情况，建议行剖腹产终止妊娠，产妇及家属均明确拒绝，坚决要求以催产素诱发宫缩经阴道分娩，并在《产妇知情同意书》上签字确认顺产要求。生产期间，产妇因疼痛烦躁不安，多次强行离开待产室，向家属要求剖腹产，主管医生、助产士、科主任也向家属提出剖腹产建议，均被家属拒绝。最终产妇因难忍疼痛，导致情绪失控跳楼。医护人员及时予以抢救，但因伤势过重，抢救无效。

但是事发后，家属在网上又说当时同意了。孕妇的丈夫延先生说，“她出来喊疼的这两次，我都主动跟医生说，她疼的话咱们就剖腹产。但是医生回复说，检查后产妇一切正常，快要生了，不用剖腹产。”延先生向记者表示，“做剖腹产，我们不会不同意的。在这之后我也着急了，还打了一个电话给医院的朋友，让他找熟悉的医生做剖腹产。打完电话，护士出来就说我妻子人不见了。”延先生称，事发后，医院也没有出面给出任何的解释。“按照我妻子的性格，根本不会作出这种激烈的反应。”延先生堂哥也佐证了这种说法。

但是，从证据上面，似乎并不支持。因为客观稳定的书证以及视听资料的证明力显然要大于主观的人证。在家属签字的《产妇住院知情同意书》上，我们可以看到，产妇马某、其丈夫延某分别在该同意书上签字并按了手印，同时其丈夫延某在后面写有“情况已知，要求经阴道分娩，谅解意外”、“情况已知，要求静滴缩宫素催产，谅解意外”，并在后面签字按手印。此外，分娩中心外的监控视频中看到，18时15分，马某双手扶着肚子跪在地上，紧随而来的医生和家属扶起马某，并劝说马某进入分娩中心。19时20分马某再次走出产房，期间医护人员紧随出来，27分40秒，在众人的劝说下，马某再次进入分娩中心。

不过，也有网友指出，医院在撒谎。根据他的分析，第一次下跪时，产妇的骨缝已经开到了四指，第二次下跪时，产妇的骨缝已经开到了八指，这个时候已经来不及进行剖腹产，剖腹产要进行一系列的术前准备，要麻醉，灌肠，插尿管等，而骨缝开到这么大，胎儿随时可能由子宫进入产道，如果此时进行麻醉，在等待手术时，产妇既不能自己发力生，又不能进行剖腹产手术，胎儿会因窘迫窒息死亡，造成医疗事故，此时基于医学常识和伦理操守，唯一的判断只能是放弃手术，顺产。但遗憾的是，我没有看到他的实锤依据。

根据本案证据，我更相信院方的说明。而且医院的第二次声明中，公布了更详尽的证据，包括授权委托书、知情同意书以及监控视频截图。根据医院说法，产妇签署了《授权书》，授权其丈夫全权负责签署一切相关文书，在她本人未撤回授权且未出现危及生命的紧急情况（产程记录产妇血压、胎心正常）时，未获得被授权人同意，医院无权改变生产方式。于是，值得讨论的问题就来了，剖腹产由产妇还是家属定？产妇在生产过程中，是否要选择剖腹产等相关事宜，该由谁来决定和签字，是产妇本人还是其家属？

为什么不喜欢选择剖腹产？

十年前，我儿子出生时，我了解过剖腹产的一些科普知识。我是坚定支持剖腹产的，因为对于母亲而言，这是更为安全的方式，所以当时我太太还没等到阵痛就已经进行了剖腹产，半个小时就完成了，母子平安。而且当时我们家亲戚中，大部分都是选择剖腹产。当时我们的病房还有一个产妇，阵痛了十几个小时，想顺产，结果催生了几个小时生不下来，疼得死去活来，最后还是紧急采取了剖腹产。我当时产房全程十天，所以对此印象特别深刻。我儿子出生后身体特别健康，如今十岁，至今没有发现任何问题。

未来我有二胎，我的原则还是跟十年前一样：第一，生还是不生，由女方决定，我只有建议权没有决定权；第二，生男生女都一样，绝对不会有任何的轻重之分；第三，孕妇安全第一，如果出现什么保大人保小孩的问题，必须保大人；第四，以减少孕妇痛苦为首要原则，能剖腹产就尽量剖腹产，不要多承受阵痛和分娩之苦。第五，凡是有不同意见，以太太的为准。

目前并没有充分的科学依据证明剖腹产对母亲或胎儿不好。传统的分娩方式不一定就是最佳的，医学的发展就是要创造出让人更安全的生育方式。过去因为难产死亡的孕妇，并不少见，如今当阴道分娩无法达成，或经阴道分娩可能对产妇或新生儿有危险时，就必须剖腹生产。主动选择剖腹产的，在子宫缩尚未开始前就已施行手术，可以免去母亲遭受阵痛之苦。由于近年剖腹产术安全性的提高，许多妊娠并发病和妊娠合并症的中止妊娠，临床医生选择了剖腹产术，减少了并发病和合并症对母儿的影响。

既然剖腹产是一种比较好的生育措施，为什么患者家属不喜欢选择呢？

有一种说法，说剖腹产的新生儿，肺功能不好，有可能发生呼吸窘迫综合征。这只是一种可能，剖腹产的新生儿由于没有经过产道的挤压和产道细菌，直接接触外界，天生免疫力会较差。但剖腹产后进行母乳喂养，可以很快帮助宝宝建立自身的免疫力，减少宝宝患病的几率。当然，剖腹产还有很多缺点，比如会留下疤痕，发生感染、大出血的机率较自然产高，术后恢复时间较自然产长，住院时间较久，而且剖腹产通常要自费，要花费一笔不算少的费用。在很多情况下，患者家属会考虑费用，本案中的患者家属来自农村，相对于剖腹产而言，顺产的费用相对便宜，或许这也是他们冒险想采取剖腹产的原因之一。

在现行的医疗制度下，公立医院也不敢过于提倡剖腹产。

由于世卫组织推荐的剖腹产率是15%，而近年我国的剖腹产率超过了50%，所以卫计委严控剖腹产手术，《陕西省三级医疗保健机构产科建设基本标准（2013版）》中地10要求“剖宫产率＜20%； 11、无指征剖宫产率为零”。也就是说，医院的顺产率要保持在80%以上，不出现剖宫产指征严禁手术，上级部门要一台台手术检查的，考核不合格有相应的惩处。所以除非出现特殊情况，医院也不会主动要求产妇剖腹产。因此，除了患者家属、医院在此案中的责任外，我认为卫计委的这种硬性规定也会造成产妇不能自由选择。

剖腹产在过去是为解决难产的问题而出现的一个医疗措施，在过去还没有剖腹产的时候，人类分娩大概只有阴道分娩这一条路。后来有了剖腹产，但因为手术技术和感染控制方面的问题，使用率并不高。现在，根据一项几年前的调查，全国的剖腹产率大概达到了48％的水平，现在已经超过50&，也就是大概有一半的人采取了剖腹产的措施。而在下列几种情形下，应当考虑剖腹产：难产、胎位异常、骨盆异常、胎盘异常、胎儿异常情况。

本案中的孕妇马某，入院完善相关检查后，因胎儿头部偏大（彩超提示双顶径99mm，一般足月胎儿双顶径不大于90mm），阴道分娩难产风险较大，主管医生才多次向产妇、家属说明情况，建议行剖腹产。如果上述陈述属实，院方基本上没有责任。

知情同意权：究竟是谁的权利？

十年前，记得也有一起类似事件。2007年的11月，怀孕已经7个多月的孕妇李某在同居者肖志军的陪同下赴北京某医院检查就医。经医生检查发现，孕妇李某已经全身水肿，有生命危险，必须剖腹产，让肖某签字同意进行手术，但是由于肖某“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负”，医院在设法说服肖某、寻找孕妇其他亲人、请示上级得到的指示“如果家属不签字，不得进行手术”的情况下，在抢救了3个小时后，最终孕妇李某和体内胎儿不治双双身亡。那件事情引起过非常广泛讨论的，就是知情同意权问题。不过，与本案有所区别的是，那个案件出现的情况属于危急情形。

自从美国法官卡罗佐提出：“任何人有权决定如何处理其身体”，这一观念不断发展。1957年美国加州上诉法院在判决中首次采用患者的知情同意权概念，其要旨是，如果医生未能将患者就所建议的治疗方案做出明智同意所依赖的、必需的事实告知患者的话，他便未尽到其对于患者的告知义务，并应为此承担法律责任。此后，世界各国都逐渐采用这一知情同意原则，并且在经过二次大战后的纽伦堡审判后确认的《纽伦堡法典》中进一步强化和完善。但知情同意权规则中，除了医生的充分告知是必需的，患者的同意是最大的权利或权限，家属和联系人的同意权是次之或最小。1979年，德国联邦宪法法院的一项判决称，虽然患者由于患病，需要求助他人，可以考虑其有某种不健全性，但是根据人类自律性的原理，对自己的身体将被如何处置，患者当然有着不受限制的自己决定权。从这个原则出发，在美国，只要当事人同意，即便家属反对也可以治疗或手术。

而在我国，几乎所有的产科手术，在知情同意书上，患者本人和其家属双方都签字同意才可以进行手术。这是因为，双方签字才表明，双方在了解了目前手术风险的基础上仍然同意该诊疗方案。如果患者和家属意见不一致，医院首先会加强沟通，尽力让双方都知晓并理解，以最终达成一致意见，然后才进行手术等治疗。法律依据是《医疗机构管理条例》第三十三条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。”也就是说，剖腹产手术既要征得患者同意，也要取得其家属或者关系人同意并签字。在当事人清醒能自主决策的情况下，还必须有亲属和关系人的同意并签字，才能手术或治疗。

为什么这么规定？这大概是医疗机构出于自保而采取的免责措施，因为治疗中出现问题，如果家属没有签字，就有可能成为被告，但患者和家属都签了字，即便家属想“医闹”也没辙。问题是，当医生通过专业评判提出某种治疗方案，并且患者本人也同意的情况下，仅仅因为家属的不同意（错误判断），从而让前两者顺从家属的意见，推卸了责任，但却置患者于危险境地，造成了比如本案的悲剧。

《医疗机构管理条例》第三十三条规定了“如遇紧急情况，也可以在家属不签字情况下手术。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”《医疗事故处理条例》第三十三条规定，“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的，不属于医疗事故。”《侵权责任法》第五十六条还规定，“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”问题是，本案中似乎还没有发生紧急情况，或者有抢救垂危患者生命的情形出现。根据医院出具的记录，产程记录产妇血压、胎心正常，这时候，应该是不适用这些条款的。

需要注意的是，《侵权责任法》第五十五条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”该条明确规定了患者的自决权，即患者本人有权知道病情和医疗措施，并有权自主作出决定。即使某些病人在入院时将此知情同意权委托给了家属行使，但家属代做决定的权利仍然来源于病人，二者矛盾时，医生应尊重病人自己的意愿。

尽管知情同意权的大原则不变，但由于医生和患者及其患者家属对于手术的专业判断是有区别的，告知未必能获得充分的理解。那么，在决定采取何种治疗方案中，谁的意见占比最重要，具有最终的决定权？中国的做法是必须取得家属和关系人的知情并同意签字，否则医生就不愿也不敢治疗。除了患者家属，除了医院，还有僵化的医疗制度，它把患者的权重与家属的权重等同起来，而不是患者权重大于家属。合理的做法应该是，患者如果决定剖腹产，作为医生，应当知晓并充分尊重患者的自决权，请其自主决定未来的治疗方案。在本案中，医院可以做的是，告知孕妇可以撤回授权委托书，然后由其自主决定剖腹产。

逝者已逝，愿安息！

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