接着记录养老院的故事：话说我的第一位新病人总算收进来了，却没想到她像一枚定时炸弹，一下把养老院炸开了锅。我们先把这位90多岁的老太太称为L。L的家属和她之前所住的养老院预先对我们隐瞒了很多情况。她们没有说，老人不但有老年痴呆，还有精神病病史，被迫害妄想，拒绝吃药，还曾打伤过护理人员，在mental health home care 那里治疗了很久无效。先前的养老院也是在老人摔倒，导致右手臂两处骨折入院后，赶紧把她给推还给家属了。L来的第一个晚上，准备上床睡觉时，衣服一脱一股恶臭。大腿内侧，会阴，乳房下侧，腋窝等地方长满了疹子，那里的老泥，就像是刀削面，可以削下好几层。可见原来的养老院根本就没给她好好洗过澡，原因很快就揭晓了，L在短短几天内迅速打伤和咬伤了我的两位员工。L因为老年痴呆，永远不记得自己骨折了，骨科医生说老人无法接受手术，只让用夹板固定和三角巾悬挂右手臂。而L每5分钟就要把夹板和三角巾扯下来，否则大喊大叫。根据美国法律，病人有拒绝治疗的权利，哪怕痴呆，我们在努力了无数次后，只好由着她。她口服5mg Oxycodone,一天5次。手臂不动时不疼，一动就疼，所以拒绝任何护理，包括上完厕所后的会阴部护理。同时又因迫害妄想，拒绝吃药。不吃止痛药，导致疼痛更剧烈，迫害妄想更重，更加不肯合作，总之那个乱啊！L还是糖尿病患者，Humulin N 早晨27单位，晚上24单位。一天要测4次血糖。L当然也不会理解为什么有人要一天用针扎她6次，于是就有了打人，踢人，咬人。很快没有工作人员敢接近她，员工们不断抱怨，人心惶惶。。。
继续故事：即使这样，我们也不能不护理L。于是，那段时间，我和Carmen都是没日没夜，甚至凌晨1，2点到家，早晨6点又准时到养老院监督。员工不敢上，那就自己亲自示范。有时，老板就是定心丸，当Carmen和我在时，员工就能积极很多。哪怕事情难度没有什么变化。当然，我和Carmen也因为躲闪不及而各挨了L一巴掌。期间，L的病情也很不稳定。第一天，餐后血糖就300多。打了胰岛素2小时再测，348。员工很紧张得向我汇报。我仔细观察了下L，并未发现有什么症状，当然高血糖，哪怕危象早期也不见得有症状，但当时心里一动：血糖仪是家属拿来的，没有QC control 的一瓶液体，会不会因长期未矫正而不准呢？于是，我打电话给Carmen，她先生是糖尿病，有血糖仪。果然，反复对比后，确认是仪器失准，一场虚惊。此外，L的血压和心率如坐过山车，可以1小时内从BP198/120，P 120下至120/50， 50。医生给开的metoprolol 和digoxin, 除了剂量没有其他指示。养老院的员工只是初级护理员，可没有自主处理能力。我只能打电话提示医生要求注释:心率和血压多少以下，要hold 住这两种药，何时检测洋地黄浓度等等，以确保员工可以操作，病人得以安全。另外，L在服用Oxycodone，医生却没有开通便药。我估摸着不出两天就该便秘了。这是一个常识，医生却给忘了，果然两天后，病人烦躁不堪，食欲下降，因为便秘。那段时间，医生办公室的前台一接电话就能听出我的声音[微笑]。而后的某一天清晨，员工报告L不肯起床，嗜睡。我一检查，血压，心率偏低，肺部出现湿罗音，下肢水肿增强，担心急性心衰。我这里又不是医院，没有急救仪器。事不宜迟，立马打了911。救护车都准备把L送医院了，结果家属打来电话，说不让送。他们不打算再给病人治疗。但如果出了事，那就是我的责任啊！可以算neglect. 郁闷得我。。。。
有次，L又咬人，咬人时，家属恰好在，我的员工跑去对她女儿说，可否帮忙稳定下L的情绪，和她说说话，结果L的女儿听完后，二话不说就跑了。后来问她怎么回事，L的女儿承认，这种情况以前发生过太多次，她也受不了了，当时只想逃。那些天，我都觉得自己撑不住了。Carmen很愧疚得说，她做养老院10几年了，从未遇到过这种情况，说真不该收这样的病人，给再多钱也不值。但是事以至此，只能硬抗了。与此同时，员工内部又出现状况。因为一部分员工已经被我收服，于是，她们逐渐向我透露，其中两个小头目扬言，并鼓动其他员工，"绝不给中国人打工". 我听了惊讶不已。一群非洲来的黑人，自己抱怨着白人对他们的种族歧视，竟然还歧视中国人。两个小头，一人因病已离职。一人当时还在上班，据Carmen说，她俩曾是她最好的员工，尽职尽力，保证所有员工认真工作。如今，我要不盯着，不是忘了给药，就是给了后忘了记录，有意懈怠 。其他员工也趁着人员调动之际，开始提出各种要求。有的再不肯做夜班，有的不肯做周末，有的要求加钱等等。所谓祸不单行! 我一边稳住他们，一边开始招人，当着她们的面，招人，面试。。。
我和Carmen商量了很久，决定和L的家属好好谈谈。谈话进行顺利，在确认了家属不想做无谓的创伤性治疗的意愿，和考虑到病人现实病情，我推荐了临终关怀。家属同意，自己打电话给临终关怀部门。这就又回到了我的专业，是我得心应手的领域。经过积极得药物调整和控制。止痛，抗精神病，症状处理，几重下手。把不必要的药停了。必须用的药换成浓缩液体，混在食物里给药。止疼药换成fentanyl Patch, 一贴就好, 当然，还得找个病人够不着的背部贴，要不，又给她撕了。逼着家属送病人去骨科医生那里(家属也已经不堪重负，能不出现，就不想出面管病人)，从新上夹板固定，夹板外用Coban胶带封闭，以止痛和防止病人拉扯夹板。逐渐，病人病情开始稳定。有意思的是，我们把胰岛素的剂量逐渐减量，从27 units @am, 24units@pm. 降低10 @am， 5@pm，病人饭量增加的情况下，居然还控制得更好了。血糖原本都是200多，现在都控制在100多。病人也不再打人，咬人。抗精神病药的剂量能控制病情，却又不导致嗜睡。我终于舒了口气。哦，对了，病人从骨科医生那里回来当天，被我发现，右手臂青紫，水肿，一测，摸不到挠动脉搏动，立马把夹板松开，打电话通知骨科医生，算是救了她的一条手臂。每一个调整都要仔细监督，细心观察，还要做成山堆起的文件记录。那段时间，看着微信朋友圈里大家各自晒着玩乐的照片。我只好自己叹一句：“自找的苦吃，怨不得人啊！”
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