DRG试点进一步推广，未来将对保险业带来什么影响？

6月5日，国家医保局网站公布了《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号）。

通知指出,DRG付费国家试点工作组根据前期各省(区、市)申报参加DRG付费国家试点的情况,确定北京、天津、上海等30个城市作为DRG付费国家试点城市。

那到底什么是DRG付费模式？

该模式会对保险业带来怎样的影响呢？

一、什么是DRG？

DRG中文译为疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，简称DRG），是上世纪70年代美国学者研发的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。

所谓DRG付费方式，是以病例组合为依据，综合患者的整体因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理的体系，并以组为单位制定医药费用标准进行付费。

DRG模式推行之后，按服务项目支付的付费方式，将改为根据疾病情况所在的分组打包付费。

二、DRG在中国的发展历程

20世纪 80年代末，北京协和医院的研究团队对北京市 10 家医院的近 10 万病例进行病例组合研究。

2006年北京市卫生局牵头和市人力资源和社会保障局、市发改委、市财政局共同建立DRG-PPS推进工作领导小组，领导和支持DRG项目组的研究工作。

2009年开始，BJ-DRG被北京市卫生局陆续应用于北京地区医院绩效评价、临床重点专科评价、城乡医院对口支援效果评价等工作，受到前国家卫生部的高度评价。

2017年6月28日，国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，强调其重要性和急迫性，将医保支付方式改革提到了新的高度。

2018年12月，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号）要求，加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作。

2019年5月，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议，会议公布了DRG付费国家30个试点城市名单，介绍了DRG付费国家试点工作的筹备情况和主要内容。

三、DRG模式的积极作用

1.降低医疗费用支出

由于DRG模式是打包付费的模式，所以医院为节省成本将去除不必要的开支，各种疾病平均的治疗费用也将有所降低。

有数据显示，1953—1986 年，美国医院费用增长率由 16%放缓至7%，1984—1992年，手术费用增长率由 14.5%降至 6.6%；

2.缩短患者住院时间

目前，医疗资源发达的城市，特别是大型医院一床难求的现状并不少见。

DRG 的模式，有利于提高医院的服务效效率，还有利于节约卫生资源。

3.缓解政府社保资金压力

面对日益增加的医疗费用支出，政府的社保资金支出压力也越来越大。

DRG模式实施后，整体的医疗费用支出降低，医院在收治参加医保的病人时，医保机构就该病种的预付费标准向医院支付费用的总额也会降低。

四、DRG模式可能对保险业带来的影响

1. 促进保险产品的创新

目前商业性医疗保险产品所承保的疾病种类存在多种形式的划分。

例如一切疾病、癌症、男性高发病或女性高发病等。

DRGs付费模式推广后，可能会出现根据诊断相关组为划分依据的商业性医疗保险。

同时，每个相关组诊疗费用的确定、每组疾病发生概率的变化也会使得保险费率的计算更加精准。

2.影响现有的医疗保险经营模式

根据原中国保监会于2006年下发的《健康保险管理办法》中规定，医疗保险分为定额给付型和费用补偿型。

例如目前市面上销售火爆的“百万医疗”类医疗保险，就是费用补偿型的保险产品。

保险公司根据被保险人保险事故发生后的实际花费按照一定的比例，在保险金额范围内给付保险金。

推行DRGs付费模式后，保险公司可直接根据被保险人的诊断相关组所对应的费用，一次性给付保险金而无需按照保险金申请人提供的各项费用的相关费用证明计算给付金额。

当前，DRG模式尚在试点阶段，但是试点的范围广度和深度与之前相比有了明显的进步。

相信，DRG模式一旦全面推广，将对医疗、健康、保险等多个行业带来巨大的影响。

让我们拭目以待！

附：DRG付费国家试点城市名单

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