专访天坛于书卿(1): 术中B超造影等影像引导技术让胶质瘤手术更为精准

神外前沿讯，如何提高胶质瘤患者的生存率并尽量减少复发几率，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科综合二病区副主任于书卿教授认为，关键在于综合治疗。

在综合治疗中的重要因素就是肿瘤手术的尽可能全切除，而如何提升胶质瘤手术的精准程度，于书卿主任认为，不能仅仅依靠医生临床经验、手术技术的主观因素，更要依靠术中影像引导等客观先进技术的帮助。

目前，于书卿主任所在的神外综合二病区正在开展术中实时B超造影等先进的图像引导技术，帮助医生更为精准的切除胶质瘤。

于书卿主任儒雅大方，思维缜密，态度审慎冷静，在胶质瘤综合治疗上有着很好的业界口碑。

以下是《神外前沿》与于书卿主任的对话实录：

神外前沿：胶质瘤恶性程度比较高，您认为，未来在手术、放疗和免疫治疗、药物治疗中，哪个领域最容易出现突破？

于书卿：恶性颅脑肿瘤中胶质瘤是很大的一部分，目前进展不是很大，与肿瘤性质有关系。

因为脑胶质瘤是颅内肿瘤，没有边界，单纯的手术来说，原则上是切除不彻底的。

现在重点是在脑胶质瘤的综合治疗上，我们研究和治疗上，主要在这方面着力，也取得了一些重大进展。


神外前沿：胶质瘤的综合治疗进展目前体现在那几个方面呢？

于书卿：首先在诊断上，之前主要是在组织学上的诊断，现在可以在分子病理层面进行诊断，不但可以更为精准的对脑肿瘤进行分型，而且还为选择有效的靶向药物和免疫治疗，提供了依据。

今年美国的NCCN已经更新了指南，从明年开始，胶质瘤的诊断要加上分子水平的诊断。

包括分子标志物，IDH1、IDH2突变；1p/19qlianhe 缺失；MGMT启动子甲基化；TERT基因启动子区突变；BRAF点突变等。可以说在诊断学方面，往前迈了一大步。

第二，在综合治疗中的放疗方面，有了更新的放疗技术。过去主要是加速器，常规X线的放疗，现在放疗技术上有了伽玛刀、立体定向放疗、IMRT、射波刀、质子线放疗等，在治疗方面，现在加强了与放疗等的组合。

在综合治疗中的化疗方面，这两年的进展也比较多，替莫唑胺已经做为一个常规的化疗药，但替莫唑胺的治疗方案这两年也有了一些变化。

过去主要是同步放化疗，就是在放疗的同时加一些替莫唑胺，之后的治疗常规上都是528方案，连续吃五天，停23天。现在主要有术后早期化疗、密度加强治疗等，这些是化疗方面的一些变化。

还有一些治疗上的变化和进展，过去替莫唑胺主要治疗初发的多形胶母，还有复发的间变III级胶质瘤，现在化疗的范围又扩大到低级别的胶质瘤，目前对低级别胶质瘤中的II级胶质瘤，包括星形和少突，有了一些新的认识。

胶母生成有两个来源，一个是原发胶母，发生时就是胶母，第二个是继发的，从低级别向高级别不断恶化升级。

过去的认识是低级别的胶质瘤，我们先观察，尤其是在位于功能区的胶质瘤，如果做了手术可能会带来一些功能上的变化，有可能先观察一段时间。

现在认识到低级别的胶质瘤绝大部分会向高级别转变和恶化，因此治疗会更加积极，低级别胶质瘤，我们也要尽早做外科治疗。

在胶质瘤的综合治疗上包括手术、外科干预、放疗和化疗，化疗主要是替莫唑胺，扩大到低级别胶质瘤，手术后也可以用替莫唑胺。

除了上述这几个常规的手段，现在的研究热点就是免疫治疗、靶向治疗（靶向药物包括贝伐单抗等一些新药）和基因治疗等，都是胶质瘤综合治疗的方法。

神外前沿：很多二、三级患者手术后，放化疗后很担心复发，此时有什么好的办法吗？

于书卿：这个还是涉及到个体化治疗的问题，首先要看部位，病变部位对病人来说很重要。

我们病房前几天有个刚出院的病人，他是低级别胶质瘤，部分有间变，病变性质相对好一些，比四级胶母好一些，但位置不好，位于功能区，手术切除就要考虑术后功能，有所保留。

有些肿瘤临近脑干或丘脑附近，或者功能区附近，这类的胶质瘤，我们手术就有所顾虑，因为牵扯到术后病人的生存质量，术后的认知功能等，所以术中切除范围要有所注意。

在手术中通过术中导航、磁共振等影像辅助功能等辅助帮助手术，但仅仅这些是不够的，因为考虑到病人术后的生存质量，所以术中我们要有所保守，没有扩大切除。

如果切除后病人瘫痪或失语或昏迷了，那么手术的意义就没有了。

所以有些病人只知其一不知其二，问为什么都说一个级别的胶质瘤，治疗效果为何不一样？就是因为病变部位不一样。

病变部位至关重要，有些位于相对功能哑区的肿瘤，我们可以扩大切除，镜下全切就比残留一部分肿瘤好得多。

所以关系到胶质瘤的预后，有一个部位的问题，有一个个体化治疗的问题。

神外前沿：手术才是关键因素？

于书卿：没错。手术是第一位的，术后的其它治疗的前提都是手术尽可能全切除。在最大限度保护神经功能的基础上，我们要最大限度的切除肿瘤。

神外前沿：如何保障尽全切除，全靠医生经验，还是也要依靠其它技术手段？

于书卿：肯定不能完全依靠医生的经验，以前当然主要靠医生的经验和技术，现在当然也很重要，但现在技术在不断发展，客观的因素慢慢占主导位置了。

包括刚才你提到的荧光剂，术前通过静脉把荧光剂打下去，让肿瘤染色，然后再把染色的部位切掉，这个技术已经发明有几年了。但是也有一些缺点，脑肿瘤把周围血脑屏障都破坏了，打入的显色剂可能突破肿瘤，把周围正常组织也染色了。如果这样可能会切到一些正常的组织。

我们现在常用的术中B超，类似于导航，也是术中的定位技术。有些肿瘤在脑组织里，打开之后看到是一个正常的脑皮层组织，那么从哪个入路进，哪个入路造成的损伤最小，这个需要术中B超、术中导航、术中核磁共振等技术，而且还能依靠这些设备判断肿瘤是否切除干净。

神外前沿：您说的核磁共振是术中实时的吗？天坛医院现在有吗？

于书卿：是实时的。目前在天坛医院的新院址将安装，老医院没有地方装。

神外前沿：按您所说，术中图像引导和定位技术在手术中越来越重要了？

于书卿：对。现在还有新型的杂交手术室（又称复合AMIGO手术室，编者注），可以术中造影，尤其对脑血管疾病帮助更大。

过去的治疗是三部曲，术前先去导管室做导管造影，看看有没有血管瘤等血管病变，然后再手术，术后住院期间，再去导管室检查。

现在全部在手术室中就完成了这三步工作。这个杂交手术室在天坛医院已经用了六个月了。

神外前沿：这些都是提供给神外医生的武器？

于书卿：对，根据情况，医生来选择各种技术手段。

神外前沿：您这个科室，对脑肿瘤的治疗还有什么优势和特色吗？

于书卿：第一个优势是术中B超我们用的比较多，而且我们还有一个相关的课题，现在大部分用的普通B超，而我们开始用B超造影。

这个有什么好处呢，就像我们用CT、核磁检查，平扫可能看不清，但是打药之后有增强和强化了。我们B超造影就是用一种造影剂，让病变显示的更为明显。对我们判断肿瘤的部位，最后切除的范围和程度都有帮助。是术中实时的。这种造影剂和PETCT使用的不一样，是一种微泡，在肿瘤内部显示。和普通超声相比，能够清晰看到肿瘤和周边的水肿的区别。

第二个特色是对胶母的基因治疗。

于书卿：

医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科综合二病区副主任。从2000年开始，一直开展颅脑肿瘤的临床治疗与基础研究，造诣深厚。尤其对胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤和各种先天性肿瘤（胆脂瘤等）的微创显微神经外科治疗投入深入研究，有着丰富的临床经验和技术，疗效高，并发症少。

专业特长：

胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤和表皮样囊肿（胆脂瘤）的微创神经外科显微治疗。

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