[研究] 张玉琪: 四类常见儿童脑肿瘤的外科治疗

神外前沿编者按：儿童脑肿瘤的治疗策略该如何选择，我们专访过国内小儿脑肿瘤顶尖专家清华大学玉泉医院院长张玉琪教授后，很多患者在询问相关问题。此前，张玉琪教授曾撰写了《儿童脑肿瘤的外科治疗》一文，详细的阐述了各个儿童脑肿瘤病种的相关知识和治疗策略。

以下是文章全文：

在15岁以下儿童的死亡原因中，第一死亡是意外伤害死亡，第二就是各种类型和部位的肿瘤，约占儿童总死亡率的11%（1）。

在儿童所有类型和部位的肿瘤中，第一位发病率是白血病，约占33%，即3个儿童肿瘤病人中就有1个是白血病；第二发病率就是中枢神经系统肿瘤（主要是脑肿瘤），约占20%，即5个儿童肿瘤病人中就有1个是脑肿瘤。

随着神经系统检查手段的提高和普及，特别是头颅CT和MRI在基层医院的普及应用，儿童脑肿瘤的检出率在大幅度地提高，越来越多的儿童脑肿瘤需要得到治疗。

每年的新增儿童脑肿瘤发病数为2~5人/10万人口，按照我国13亿人口计算，我国每年新增儿童脑肿瘤2.6万~6.5万人。目前，国内外医学界和社会大众都在关心儿童白血病，而很少关心儿童脑肿瘤。无论在社会公众的关注度，或是在政府科研经费的投入上，儿童脑肿瘤都没有得到应有的重视。

根据北京天坛医院小儿神经外科1267例儿童神经系统肿瘤的统计资料显示（2），儿童最常见的前5位脑肿瘤是：星形细胞瘤（30%）、颅咽管瘤（20%）、髓母细胞瘤（16%）、生殖细胞瘤（8%）和室管膜瘤（6%），这5种类型均是恶性的肿瘤，占儿童神经系统肿瘤的80%。在全部儿童神经系统肿瘤中，恶性肿瘤占91%，而良性肿瘤只占9%。以下分析前4位的星形细胞瘤、颅咽管瘤、髓母细胞瘤和生殖细胞瘤的治疗进展情况。

一、儿童星形细胞瘤

儿童星形细胞瘤的治疗效果与其不同的病理亚型和生长部位有密切的关系。在治疗方面，肿瘤的切除程度是首要条件，术后放疗和化疗对提高病儿的生存率有极大的帮助。毛细胞型星形细胞瘤对放射线非常敏感，病儿预后好。下面分析不同部位的星形细胞瘤的治疗策略。

生长在鞍上区域的视神经胶质瘤、下丘脑胶质瘤和第三脑室胶质瘤（中间块胶质瘤），病理多为毛细胞型星形细胞瘤，手术切除大部分肿瘤即可，避免了过多切除肿瘤造成的下丘脑功能损伤，术后放疗可使瘤体明显缩小或消失，病儿可获得长期生存。而生长在大脑半球和丘脑的星形细胞瘤较少为毛细胞型，即使手术做到全切除或近全切除，并辅助术后的放疗和/或化疗，病儿的预后也不好。生长在小脑半球的星形细胞瘤是良性肿瘤，不是恶性肿瘤。在形态学上包括三种类型：实性瘤体、瘤在囊内和囊在瘤内（3）。

瘤在囊内型将肿瘤结节全切除后，病儿无须放疗；实性瘤体和囊在瘤内如能做到肿瘤的全切除，辅助术后常规外放疗，病儿可获得长期生存（甚至终身生存）。脑干胶质瘤分为脑干内弥漫型、局限型和脑干外生型，弥漫型无法手术，局限型和脑干外生型星形细胞瘤手术后辅助放疗和化疗，病儿可获得较长期的生存。术者的手术精细操作是保证脑干肿瘤手术效果的关键。

二、儿童颅咽管瘤

由于颅咽管瘤与下丘脑在解剖和功能上的密切关系，使得颅咽管瘤的治疗成为对每一名神经外科医师的挑战。目前治疗颅咽管瘤的方法有：手术切除、外放疗、同位素内放疗、瘤内置管化疗、瘤内置管抽囊液，上述方法单独应用以及不同组合应用等等。

而国内外学者的主流观点认为：尽可能手术全切除肿瘤，并辅助术后外放疗是治疗颅咽管瘤的最根本方法，其他的治疗方法只是姑息性的辅助方法。目前，颅咽管瘤手术全切除率在90%以上，手术死亡率为1%~3%（4-5）。

颅咽管瘤有两种病理类型：牙釉质型和鳞状乳头型。传统上认为颅咽管瘤是良性肿瘤，但病理学研究、肿瘤学研究和临床研究均证实牙釉质型颅咽管瘤的侵袭性，应该是恶性肿瘤。儿童颅咽管瘤几乎全部是牙釉质型的囊性颅咽管瘤。

儿童颅咽管瘤的形态多样性表现与囊性瘤壁的生长有关，肿瘤周遍的较固定解剖结构可以阻碍软性囊壁的生长，这些结构有：视神经、前交通动脉、颈内动脉、垂体柄、鞍结节、鞍背。囊壁就向阻力较小的空间生长，如第一间隙、第二间隙、外侧裂、脚间池、第三脑室。鞍内型颅咽管瘤起源于垂体前叶（腺垂体），囊壁的表面为鞍膈，随肿瘤生长，鞍膈逐渐向上膨隆。鞍上型颅咽管瘤起源于垂体柄，向前可以通过第一间隙生长，向外侧可以通过第二间隙向外侧裂生长，向上可突破第三脑室底长入第三脑室，向后可以向脚间池、斜坡生长（6）。这种生长方式是选择手术入路的主要根据。

合理选择手术入路的原则是：肿瘤显露充分，且要在直视下分离肿瘤与下丘脑的粘连。对手术医师来讲，下丘脑内侧面（第三脑室前下外侧壁）是我们要重点保护的区域，此处肿瘤囊壁与第三脑室前下外侧壁的有非常严重的粘连。应该强调第一次手术时尽可能做到肿瘤全切除或近全切除，大部切除颅咽管瘤不是治疗目的。颅咽管瘤的囊壁是真正的肿瘤组织，囊液来自囊壁的分泌。因此，手术切除囊性颅咽管瘤一定要将切除囊壁，而不能只吸出囊液。

儿童颅咽管瘤患儿术前约70%~80%有内分泌功能损害，术后患儿约80%~90%有水电解质紊乱，术后10%的癫痫发生率，肿瘤全切除率越高，术后并发症率越高。因此，围手术期的处理重点是防治下丘脑功能损害。术前要补充激素（如强的松和甲状腺素）。术后血钠的变化是诱发癫痫的一个重要因素，术后要重点监测血钠变化，高钠血症和低钠血症对病儿的恢复均有不利影响，但更不利的因素是血钠水平的急剧变化（如上升过快或下降过快），一般24小时内血钠波动超过10 mmol/L就有诱发癫痫的危险（7），平稳地调整血钠水平是治疗水电解质紊乱的关键。一旦发生癫痫，病儿都有血钠异常，在用药控制癫痫发作的同时，一定要及时调整血钠水平。

对于颅咽管瘤全切除的病儿可以不做放疗，而近全切除的病儿应该给予术后常规放疗。而肿瘤大部切除的病儿不要做放疗，应该寻求第二次手术切除肿瘤，在达到全切除或近全切除的情况下，可以做术后放疗。儿童颅咽管瘤患儿术后长期生存的主要问题是下丘脑-垂体功能低下，如：第二性症发育差、身材矮小、肥胖、尿崩。如何在病儿生长发育阶段给予适当的激素替代治疗，是今后的研究方向之一。与内分泌功能低下和手术影响有关的是患儿智力发育问题，也是今后的重点研究方向。

三、儿童髓母细胞瘤

儿童髓母细胞瘤分为高危组和低危组。分级的依据主要是：有无蛛网膜下腔转移，患者的年龄和术后残留的大小。

表1.儿童髓母细胞瘤的分级

儿童髓母细胞瘤治疗效果的改善主要归功于三个方面：手术全切除率的提高、术后全脑全脊髓放疗和化疗。目前我们可以达到肿瘤显微镜下全切除率95%以上，手术死亡率在1%左右（未发表资料）。肿瘤切除后要将硬脑膜缝合，尽可能将骨瓣复位，这样可以减少因为敞开硬脑膜和去除骨瓣导致的诸多并发症（8），提高病儿的生存质量。

术后一般要采取先放疗再化疗的治疗方案。髓母细胞瘤对放化疗非常敏感，全脑全脊髓放疗是儿童髓母细胞瘤术后的首选治疗，病儿的5年生存率可以达到90%左右。在病儿放疗后再给予合理的化疗方案，如：长春新碱、CCNU、顺铂和强的松的不同化疗组合方案。对于部分有全脑肿瘤播散的病儿，应该首选化疗。放疗和化疗对儿童的神经系统都会造成不同程度的损害，在加强放疗和化疗作用的同时，如何降低其副作用是今后的研究方向之一，如超分割放疗计量和化疗新药的应用。

对于3岁以下的低龄病儿，手术后的放疗和化疗均是相对禁忌症。无论采取先化疗，3岁后再放疗，或是单一化疗，病儿的预后均很差。因此，3岁以下髓母细胞瘤的术后辅助治疗是今后的研究重点之一。

四、儿童生殖细胞瘤

该肿瘤对放疗和化疗高度敏感，如能在术前得到正确诊断，使其成为无须手术的可治愈的颅内恶性肿瘤之一。颅内生殖细胞瘤主要发生在松果体区、鞍上区和基底节区，在性别比例、病程、临床症状及影像学表现方面不同部位肿瘤各有其特点，根据这些特征，再通过肿瘤标记物检测及诊断性放疗，基本上可以作出诊断。

松果体区生殖细胞瘤，男性多见，发病年龄多在15岁左右，主要表现有：性早熟、皮肤粗糙黝黑、胡须较多。影像表现特点为：肿瘤多为球形，质地均匀，边缘光滑，明显强化，囊变、坏死和出血少见，CT显示病灶周边或偏心处有较大圆点状钙化。可以有鞍区转移灶。鞍上生殖细胞瘤的特征性表现：多为10岁左右女孩，长期多饮多尿，影像表现为鞍区质地均匀的实体肿瘤，没有钙化。基底节生殖细胞瘤特征性表现：男孩，早期出现肢体力弱或偏瘫，病程缓慢，影像特点为呈弥漫性生长，边缘欠清晰，形态不整，密度均匀，囊变、坏死和出血较常见。如肿瘤体积较大，但占位效应不明显、瘤旁水肿较轻，多伴有同侧外侧裂区大脑皮层萎缩。增强扫描时表现为不规则花环样强化或斑点样强化。

脑脊液和血液的肿瘤标记物检查是诊断生殖细胞瘤的重要依据，甲胎蛋白（AFP）、ß－绒毛膜促性腺激素（ß-HCG）、癌胚抗原（CEA）、胎盘碱性磷酸酶（PLAP）等的检测对鉴别诊断生殖细胞肿瘤有重要意义（见表1），在疗效评价、预后判断及复发监测方面有一定价值。

表1. 生殖细胞肿瘤肿瘤标记物的鉴别

对高度怀疑生殖细胞瘤的病儿，首先采取诊断性放疗（或称为试验性放疗）。10Gy作为诊断性放疗的初步剂量[9]，单次量为1.8~2.0Gy，5次照射后复查MRI（第一次），如肿瘤部分缩小即可初步诊断为生殖细胞肿瘤，继续放疗至20Gy再次复查MRI（第二次），对肿瘤体积进行性缩小的病例，则继续照射至35~40Gy（<10岁的儿童照射剂量为35Gy）。对于第一次或第二次复查MRI显示肿瘤体积无明显缩小的病例，可观察2~4周，如肿瘤缩小，则继续完成放射剂量；如肿瘤仍无缩小，可考虑诊断为非生殖细胞瘤，应选择手术治疗。

手术治疗不是生殖细胞瘤的常规选择，对于在手术中肿瘤冰冻病理报告为生殖细胞瘤，则应停止切除肿瘤，安全止血，术后放疗或化疗。如果术中止血困难，则可继续切除肿瘤到能够止血成功。手术中尽可能少切除肿瘤，将消除残余肿瘤的机会交与放疗或化疗，减少手术并发症，提高病儿的生存质量。

参考文献：

1．Ghadirian P, Fathie K, Thouez JP. Epidemiology of brain/nervoussystem tumors in children. J Neurol Orthop Med Surg, 2000, 20:31-37.

2．周大彪，罗世祺，马振宇，等。1267例儿童神经系统肿瘤的流行病学。中华神经外科杂志，2007，23：4-7。

3．张玉琪，王忠诚，马振宇，等。儿童小脑星形细胞瘤形态学改变和手术治疗。中国神经精神疾病杂志，2002，28：55~57。

4．张玉琪，王忠诚，马振宇，等。儿童颅咽管瘤手术治疗和长期随访。中华神经外科杂志，2005，21：516-520。

5．Yasargil MG, Curcic M, Kis M, et al. Total removal of craniopharyngiomas. Approaches and long-term results in 144 patients. J Neurosurg, 1990,73:3-11.

6．Zhang Yu-Qi, Wang Chung-Cheng, Ma Zhen-Yu. Pediatric  craniopharyngiomas: clinicomorphological study of 189 cases.  Pediatric Neurosurgery, 2002，36：80-84。

7．孙宇，张玉琪。儿童颅咽管瘤术后血钠紊乱与癫痫相关性的研究。中华神经外科杂志，2005，21：521-523。

8．张玉琪，王忠诚，马振宇，等。儿童后颅窝肿瘤手术入路及骨 瓣复位。中华神经外科杂志，1998，14：266-268。

9．邱小光，罗世祺，马振宇，等。颅内生殖细胞瘤诊断性放疗剂量的初步探讨。首都医科大学学报，2006，27：395-396。

文章来源：好大夫在线

张玉琪：

主任医师，清华大学教授，博士生导师。清华大学医学院副院长，兼清华大学玉泉医院院长，神经外科主任。在北京天坛医院曾任职务：院长助理、小儿神经外科主任。创建中国第一个小儿神经外科学术组织：中国小儿神经外科专家委员会，任首届主任委员。

临床专长：

小儿神经外科：儿童脑肿瘤、脑积水、先天畸形、小儿颅脑外伤、儿童脑出血。脑肿瘤的手术和化疗，颅底 / 脑干肿瘤、恶性胶质瘤、生殖细胞肿瘤、鞍区肿瘤、脑室肿瘤。特别在儿童颅咽管瘤的研究中取得突破，手术数量世界最多，使我国儿童颅咽管瘤的手术治疗达到国际先进水平。

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