[科普]林松:脑胶质瘤导致的继发性癫痫 同样不容忽视

脑胶质瘤比较难治，癫痫也不好治，当二者同时出现时，会发生什么？

癫痫是大脑神经细胞异常放电，引起的短暂发作性的大脑功能失调，分为原发性和继发性两种。脑胶质瘤患者出现癫痫发作，往往是后者。肿瘤引发癫痫的原因，主要有两种。

第一种是由于脑胶质瘤的生长位置，或越长越大，压迫到了脑功能区，导致大脑神经元出现异常放电，从而表现出癫痫的症状。这种癫痫症状在手术之前就会出现，但通过手术，大部分病人的癫痫症状都会消失；还有一部分病人术后仍旧有癫痫发作，需要继续吃抗癫痫的药物。

第二种是术前没有癫痫发作，但是手术后出现了癫痫，这又分为两种情况。一种是术后很早就出现癫痫的，这可能是由于手术切除肿瘤后，局部病灶水肿、出血导致的。患者一方面要等待水肿和出血吸收，一方面可以咨询大夫使用相应的抗癫痫药物。另一种是术后几个月才出现的癫痫，这是因为切除肿瘤的脑区形成了瘢痕，随着瘢痕的增生，也会导致出现癫痫，这个时候也要找大夫使用抗癫痫药物。如果用药也没法控制癫痫，就要考虑手术治疗了。但不建议还没吃抗癫痫药就立马手术切除癫痫病灶，因为切除一部分瘢痕组织之后，随着脑组织的愈合，瘢痕还会再次长出来。

这两大类都可以归结为围手术期癫痫，其发生率高达30%。

在治疗脑胶质瘤的过程中又半路杀出个继发性癫痫，可真让人担忧。那怎样才能对付这只“拦路虎”呢？实际上，最好的办法就是提前预防癫痫。一般越是低级别的脑胶质瘤，由于病灶具有刺激性，出现癫痫的可能性就更大一些；那些高级别的脑胶质瘤，由于病灶区的细胞往往被破坏得很厉害，发生癫痫的机会反而小一些，或者癫痫发作得不典型。

无论术前有没有癫痫，术后都要吃抗癫痫的药物。如果术前没有癫痫，术后短期内也没有发生癫痫，那么术后吃药2周就可以逐渐减药直至停药了。

如果术前就有癫痫，那么术后要吃至少3个月的抗癫痫药物。术后第3个月时复查脑电图，若脑电图没有再出现癫痫波了，就可以考虑逐渐减药直至停药（减药规律见下图）；若脑电图不正常或者一段时间后又反复发作了，就要继续吃抗癫痫药，吃到半年以上没有发作的话，继续复查脑电图，根据脑电图的情况来决定是否减药和停药。抗癫痫药物停用时需要用几周的时间逐渐减量，不能立即停用，防止癫痫复发。

如果减药期间又出现了癫痫，或者停药后又出现了癫痫，说明不适合减药或停药，需要继续吃，直到癫痫不再发作，且脑电图正常为止。如果一直没能控制癫痫，可能还要终生用药。

很多患者觉得癫痫没有发作了，就直接停药了，这样做很容易让癫痫再度发作，然后又要重新开始按原剂量吃抗癫痫药物了，整个抗癫痫的过程就更为艰辛、复杂了。

此外，脑胶质瘤的患者并不是什么样的抗癫痫药都可以吃，用药前一定要咨询专业的大夫。特别是术后还要化疗的患者，更加不能随便吃抗癫痫药物。因为苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平和奥卡西平等抗癫痫药物有肝药酶诱导作用，会降低其他药物的血药浓度，减低药效。术后需要化疗的恶性胶质瘤（Ⅲ、Ⅳ级）患者，尽量不选用这几种抗癫痫药物；而且化疗期间，最好也不要喝酒或者含有酒精的饮料，也会影响化疗药物的药效。

如果由于癫痫的发作类型必须使用上述这些抗癫痫药物，那就要相应地加大化疗药物的剂量，否则化疗药物起不到作用，肿瘤会容易复发。但问题又来了，加大化疗药物剂量会明显增加毒副作用，对肝肾的损伤更大，严重危害身体健康。所以综合考虑还是尽量不要将以上的抗癫痫药物与化疗药物合用。

那么，胶质瘤患者适合服用哪些抗癫痫药物呢？丙戊酸钠、拉莫三嗪或者左乙拉西坦等抗癫痫药不影响肝药酶活性，可以和化疗药物合用。同样，服用抗癫痫药物期间，一定要定期复查血常规和肝肾功能，必要时可查血药浓度。一方面监测抗癫痫药和化疗药的效果，另一方面监测药物的副作用。只有这样才能让药物充分发挥作用，既能防止肿瘤复发，又能抗癫痫，还能最大限度地减少药物的副作用。

但是，并非所 48 30897 48 14941 0 0 3571 0 0:00:08 0:00:04 0:00:04 3571有患者在任何时间都需要监测，否则会给患者造成不必要的经济负担。一般来说，在出现以下情况时必须进行血药浓度检测：

①目前认为只有那些血药浓度与药效关系密切，有效血药浓度范围窄的药物才有必要进行监测，如卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥。特别是苯妥英钠，其治疗剂量和中毒剂量接近，药量低不能控制发作，药量高易发生中毒，所以在最初服药时和每次调整剂量前应测定其血浓度。丙戊酸钠血浓度波动大，且其血浓度和疗效无很好的相关性，故测定意义不大。

②由于个体差异，即使同一种药物对不同患者的疗效也会有所不同。当药物剂量已达到常规剂量仍不能控制发作时，首先应测定血药浓度明确是否达到有效血药浓度。

③初次服用某种剂量或增加剂量后发作无明显变化，在调整剂量前必须了解其血药浓度。时间上需在初次服药或增加剂量后达5个半衰期以后测定。

④联合应用两种或多种抗癫痫药物时，测定血药浓度有助于了解药物之间相互作用的性质和程度，从而判断各药的治疗效果。

⑤癫痫患者伴发肝、肾、消化道疾病或加用其他药物时，可能对正在服用的抗痫药物的代谢和消除有影响时应该监测其血药浓度。

⑥治疗中一旦出现共济失调、精神异常或认知障碍时应立即测定血浓度，发现药物浓度高于正常上限时应及时调整剂量。

本文作者：北京天坛医院神经外科林松教授；首发于好大夫在线，由作者本人授权《神外前沿》转载与发布

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林松：博士，主任医师，教授。师从国际著名神经外科专家王忠诚院士和多位国内著名教授，现任神经外科四病房主任。从事神经外科医疗、教学和科研工作二十多年。在显微神经外科手术方面技术精湛，善于做高难度的脑肿瘤手术和微创手术；在最大限度地切除肿瘤、注重神经血管的保护和个体化治疗方面有较深的造诣和独到之处。同时在在脑胶质瘤基础和综合治疗研究方面进行了深入研究。

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