[文献]唤醒技术最大程度切除脑胶质瘤的27年经验/ Journal of Neurosurgery杂志
神外前沿讯，术中唤醒技术是功能区脑胶质瘤外科治疗的前沿技术之一，广受关注。Mitchel S. Berger 团队在Journal of Neurosurgery杂志上发表了《
应用开颅唤醒技术最大程度切除胶质的27年技术经验》的文章，对从1997年到2014年的27年里，总计611例患者进行了系统的分析与总结。
文章全文如下：
应用开颅唤醒技术最大程度切除胶质的27年技术经验
作者：Shawn L. Hervey-Jumper, MD et al （Mitchel S. Berger 团队）
期刊: Journal of Neurosurgery 日期：2015年8月
术中唤醒配合皮层及皮层下电刺激（DCS）进行功能区定位是目前最行之有效的识别和保护功能区的手术方式，是国内外公认的金标准。
Berger Mitchel S团队从1986年便着手开展唤醒手术配合DCS技术切除功能区胶质瘤。这篇文章是该团队对从1997年到2014年的27年里，总计611例患者的回顾性研究，就麻醉方式及流程、术前评估、术中癫痫发生率、肿瘤切除范围、术后并发症等问题进行了阐述和分析。
麻醉方式及流程
该研究中所有患者的麻醉方式为AAA模式（asleep-awake-asleep）进行麻醉及唤醒。
诱导麻醉：其中4%的患者采用右美托咪定+瑞芬太尼；54%的患者采用丙泊酚+瑞芬太尼； 42%的患者采用丙泊酚+瑞芬太尼。
通气方式：对于术前存在气道阻塞或打鼾严重的患者放置鼻导管通气辅助通气，对存在严重占位效应、患者麻醉不耐受以及可能出现大量失血的患者采用喉罩辅助通气。
唤醒及再次麻醉时机：在铣开骨瓣之后，剪开硬膜前唤醒患者，并控制患者通气以避免过度通气。待术中定位结束后，对患者进行全身静脉麻醉，完成肿瘤切除手术。
图1 UCSF唤醒手术技术流程图
术前功能评估
术前的影像学采集包括MRI结构像和增强像，DTI定位纤维束（包括皮质脊髓束、上纵束、弓状束、钩束、内侧眶额束、视束等）。所有患者均根据其肿瘤的位置在术前24h-48h进行相应语言及运动的功能数据采集，语言任务包括：图片命名（64幅图）、阅读、拼写、计算、视觉空间、理解测试；运动任务包括手运动任务。术前影像学资料不作为患者唤醒手术禁忌症的判断标准。
手术方式选择
所有患者均采用术中唤醒的手术方式。对于术前存在严重功能障碍（命名错误发生率＞25%，肌力评分低于2分）的患者适当给予大剂量皮质醇激素冲击治疗3-5天，并在术前48-72h内联合使用20%甘露醇。术前重新评估功能状态，若语言、运动功能未恢复，则采用分次手术。先进行肿瘤减灭术，切除部分非功能区肿瘤，缓解肿瘤引起的占位效应，于几周后进行术中唤醒手术。结构像上提示肿瘤侵犯皮质及皮质下区域并不是手术禁忌。绝对的手术禁忌是不能控制的咳嗽，严重的失语、偏瘫的患者（激素和甘露醇治疗后）。肿瘤的切除范围根据术中DCS结果判断。
术中电刺激定位流程及相关参数
唤醒患者后，剪开硬膜，充分暴露肿瘤。随后使用刺激探头间距为5mm的电刺激器进行电刺激。
感觉运动区定位：若暴露部位包含感觉运动区时，应首先定位感觉运动区。刺激的电流在2mA到6mA之间，从2mA起逐渐增大直至感觉运动区被确定。若未暴露感觉运动区，应用栅格电极片对暴露范围周围进行电流描记，以便排除感觉运动区的累及。
语言区定位：当肿瘤位于侧裂附近的额叶或鳃盖区时应对患者进行语言功能定位。术中语言功能监测的任务包括语言中断、命名失语、失读等。刺激时的电流在1mA到6mA之间，单次刺激应为连续的3-4s，任务之间应休息4-10s。语言中断监测时应排除因刺激导致嘴或喉部肌肉痉挛而导致发音障碍。在刺激的过程中，负责记录的医师应记录患者的每个动作或出现语言障碍类型。每个任务都应按照2/3原则进行，即两次阳性以上的刺激点才认为是真正的阳性区域。
皮质下结构电刺激：2002年之后，随着对神经功能网络研究的深入，开始对皮质下纤维结构进行相关功能定位。电刺激方法，电刺激参数及定位功能种类同前。
图2 唤醒手术技术的发展历程
肿瘤切除范围
肿瘤的切除范围均根据术中电刺激结果而定。随着神经重塑研究的不断深入，肿瘤的切除范围与阳性刺激点的距离逐渐减小，切除范围逐渐扩大。从1986年的距离阳性刺激点2cm，到21世纪初切除范围距离阳性刺激点1cm，再到目前可在1cm范围之内进行适当切除。
电刺激导致术中癫痫及控制方法
术中电刺激引发癫痫是导致术中定位失败的最主要原因。目前的控制方法主要分为冰林格液冲洗控制和丙泊酚快速镇静控制两种。
此次的研究显示，在接受手术的所有患者中，术中电刺激导致癫痫发生的概率为3%，除2名患者外均能够用冰林格液控制。在不同的文章中，术中癫痫的发生率为2.2%-21.5%不等。术前使用抗癫痫药，肿瘤等级，BMI指数与是否发生术中癫痫不相关。而术前存在癫痫病史（p=0.01）以及肿瘤位置在额叶（p=0.0003）者更易引起术中电刺激相关性癫痫的发生。
围手术期并发症
研究显示围手术期的并发症包括出血（0.5%），中风（0.7%），感染（1%），深静脉血栓和肺栓塞（0.5%），早期神经功能障碍（9%），晚期神经功能障碍（3%）。总体的并发症率为10%，30天内在入院率为1%。术后是否存在并发症与肿瘤位置，病理结果，是否使用喉罩，Mallampati评分，ASA等级，镇静技术和吸烟状态无关。并发症的发生仅与术中出现癫痫（p=0.003）和功能定位中断相关（p=0.03）。
结论
术中唤醒配合术中电刺激是目前对于功能区胶质瘤最行之有效的手术方式。无论患者的一般状况，肿瘤等级，肿瘤生长位置等因素并不会影响其定位准确度和术后并发症低发病率。对控制术中电刺激诱发癫痫技术的掌握，术中电刺激的安全性和成功率也逐步提高。
* 本文由北京天坛医院江涛教授团队编译，供《神外前沿》发布，未经许可，请勿转载。
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