[研究] 颞叶癫痫手术后记忆功能变化的研究进展
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本文作者：计彩红，朱露佳，王爽，浙江大学医学院附属第二医院神经内科；本文来源：中华神经外科杂志2016年第32卷第3期
在接受手术治疗的耐药性癫痫中，颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy，TLE）是较为常见的类型，其手术治疗的主要方式包括前颞叶切除术与选择性海马杏仁核切除术。49%～83%的患者其癫痫发作可在术后获得缓解。因内侧颞叶包括海马、内嗅皮质、海马旁回等结构为记忆的功能区，故术后患者的记忆明显下降。术后的长期随访发现，这种记忆功能障碍存在动态变化的过程。因此，术前预测手术造成的记忆功能缺损非常重要，近年来功能磁共振成像（fMRI）在该领域的应用相当活跃，因该方法具有无创性的优势，目前有代替Wada试验的趋势。
值得注意的是，TLE患者手术后的记忆功能变化存在明显的个体差异，手术造成的记忆功能障碍的类型也不尽相同。笔者对近年来评估TLE术后记忆功能变化的相关研究进行了总结，旨在帮助临床医生加深对其的认识，并提高手术前评估的质量。
一、术后不同记忆类型的动态变化
对于使用拼音文字（如英语）的人群而言，不同侧别的TLE手术会造成不同类型的记忆功能受损。记忆功能可分为语言记忆和空间记忆，前者指与语言相关的抽象记忆，后者指对图形、方向的形象记忆。在国外应用比较广泛的是韦氏记忆量表第三版，其中逻辑记忆、语言配对、听觉记忆分项属于语言记忆，视觉、面部识别、家庭照片分项属于空间记忆。听觉语言学习测验也是较常用的评估语言记忆的量表。大多数研究表明，优势半球侧的手术可使语言记忆显著受损，但对空间记忆无显著影响；非优势半球侧的手术对空间记忆则无显著影响。
此外，如果术后癫痫发作消失或明显减少，优势侧的海马功能可能会有所恢复，患者的语言记忆功能亦可相应改善。术后记忆功能变化为动态的过程。Andersson-Roswall等拉。
对成人TLE术后患者进行了长期随访，发现与术前相比，优势半球起源的TLE患者其语言记忆功能在术后2年内有恶化，而术后2~10年则处于比较稳定的状态；然而，空间记忆无论在优势半球组还是非优势半球组，均无显著变化。其他一些研究也得出了相似的结论。
与成人相比，儿童大脑的可塑性更强，故手术后的记忆功能障碍轻于成人。一项针对儿童TLE患者的研究显示，经过平均9年的随访，与药物治疗组相比，手术治疗组并未出现术后记忆的显著下降。相反，因手术后癫痫发作次数减少，未手术侧的颞叶功能得到改善，左侧TLE组的空间记忆有所提高，而右侧TLE组则有语言记忆功能的改善。
工作记忆是对信息进行暂时加工和贮存的记忆系统，一般认为，其功能区主要位于额顶叶。Stretton等对33例TLE患者分别于术前、术后3个月、12个月行视空间工作记忆检查，发现左侧TLE患者术后的工作记忆功能有进行性提高，右侧TLE患者也有轻度改善。
二、影响TLE患者术后记忆功能障碍的相关因素
影响TLE患者手术后记忆功能的因素很多。一般认为，优势侧的TLE手术、术前评估记忆分数高、切除侧海马MRI表现正常、癫痫发病时年龄大、接受手术治疗时年龄大为术后记忆下降的危险因素；术后的记忆功能下降与手术方式（前颞叶切除术或选择性海马杏仁核切除术）无关，但与术后癫痫发作的控制情况相关。
Wada试验是语言功能定侧的金标准，但在评估记忆功能方面其可靠性有限四J。根据麻醉语言优势半球后获得的记忆分数来预测优势半球侧手术后的记忆可能并不准确，往往会高估手术对记忆的损害。Binder等通过联合术前记忆分数、fMRI结果和发病年龄3个影响因素，能够预测60%以上患者的术后记忆水平，而添加Wada试验结果这一因素并未增加预测的效能。
Dupont等则认为Wada试验无论对于语言记忆还是空间记忆，均非可靠的预测方法。此外，Wada试验作为一项有创性检查，其临床应用越来越少。fMRI作为一项无创的检查方法，能够有效预测术后的记忆功能障碍，为近年的研究热点。
Dupont等报道，应用fMRI可检测到左侧内侧颞叶激活，同时结合手术侧别、术前语言记忆分数即能预测90%患者的术后语言记忆的下降。Bonelli等在完成记忆编码文字和图片的任务时发现，致痫灶同侧前内侧颞叶的不对称激活是术后语言及空间记忆下降的最强预测因素，甚至超过术前记忆分数、海马体积等影响因素；具体而言，左侧海马前部的激活与同侧术后的语言记忆下降有关，右侧海马前部的激活与同侧术后的空间记忆下降相关，而同侧海马后部的激活则预示前颞叶切除术后记忆并无明显下降。
Sidhu等则进一步提出，除了左侧前内侧颞叶的激活，术前左侧额叶的激活也可预测左侧TLE患者术后的语言记忆下降。然而，fMRI亦有其局限性，该项检查特异性不高，有时 48 31167 48 14942 0 0 900 0 0:00:34 0:00:16 0:00:18 3400 48 31167 48 14942 0 0 862 0 0:00:36 0:00:17 0:00:19 3429与任务无关的脑区也可出现激活。
三、术后记忆变化的机制假说
一般认为，海马在学习记忆中发挥重要作用。大量研究表明，空间记忆由双侧海马支配，而语言记忆主要由左侧海马支配，故不同侧别的TLE手术对两种类型的记忆影响不同。
目前主要有两种术后记忆变化机制的假说：海马储备模型（hippocampal reserve model）和功能充足模型（functional adequacy model）。前者指手术对侧海马的记忆功能决定了术后记忆水平，后者则认为术后记忆与切除侧海马的记忆功能有关。2⋯。目前多数研究结果支持功能充足模型理论，认为术前fMRI显示手术侧海马的激活更能预测术后记忆的下降，而与对侧海马的功能关系不大。
Sidhu等的研究认为，功能充足理论不仅应包括被切除的海马功能，还应包含术前记忆网络，如fMRI中被激活的额叶。Sidhu等此前的研究表明，语言记忆的形成不仅有颞叶的参与，还包括额叶的参与。如前所述，术后患者的语言记忆出现持续下降，但在长期随访时并无进行性恶化。Andersson-Roswall等解释这一现象时认为，手术不仅因切除海马使术后记忆功能受损，而且手术也破坏了残余海马的血供，导致残余海马在术后一段时问内发生进行性萎缩。
此外，手术也导致颞叶内侧面结构与其他脑组织连接的受损，从而破坏记忆网络，致使术后短期内记忆功能进行性下降。Bonelli等的另一项研究对比了TLE患者术前及术后4个月的fMRI后发现，左侧TLE患者术后左侧内侧颞叶后部的激活比术前明显的现象与术后语言记忆下降有关，因此认为术后早期残余海马的功能重组与不良的记忆预后有关，而术前同侧颞叶内侧的记忆重组则是有效的，即术前fMRI检查发现同侧海马后部的激活为术后记忆无明显受损的预测因素。
Helmastaedter和Elger认为儿童TLE患者的记忆发展规律与正常儿童不同，正常人在23～24岁达到记忆的最佳状态，而TLE患者在16～17岁即提前达到记忆高峰，且峰值记忆功能显著低于正常人。早期的手术干预可以将未手术侧的颞叶功能从痫样放电的不利影响中释放出来，从而有利于术后记忆的改善。无论手术侧别在哪一侧，工作记忆在TLE术后均有提高，这很可能是由于术后发作的减少降低了对工作记忆形成的干扰。
四、总结与展望
对于术前定位明确的右侧TLE，建议积极手术，因为手术可以给患者带来质量调整生命年的获益，且不会引起语言记忆的显著受损；而对于左侧TLE则需慎重。Akama-Garren等将左侧TLE患者分为三类，对于发作频繁且术前神经心理评估显示语言记忆很差的患者，应积极建议手术，手术对这类患者的记忆影响较小；对于发作较少、发病年龄较晚、术前记忆评估分数较高的患者，考虑手术可能造成术后记忆的显著下降，故首选药物治疗；对于发作次数中等，术前评估提示记忆分数中等，预测手术会引起记忆的部分受损的患者，可采取手术或药物治疗，应根据患者的具体情况综合考虑。
此外，针对传统手术对记忆影响较大的缺点，近年来微创手术如伽玛刀、射频热凝术等逐步发展，但尚无直接比较微创手术和传统开放式手术对术后记忆影响的研究，且由于微创手术往往不能有效阻止整个癫痫环路，术后复发率较高，尚未广泛使用。当前国外针对TLE手术对记忆功能影响的研究较多，国内的研究主要局限手术对记忆总分的影响，较少将手术对记忆的影响细分为语言记忆、空间记忆等分项，而这样的分类是非常有必要的。
总之，术后发作频率并非评估癫痫手术效果的唯一因素，记忆作为术后生命质量的一项重要影响因素，应得到临床医生足够的重视。
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