[专访]广州军区总医院王伟民: 术中唤醒手术先行者14年经验 胶质瘤全切率达77.8% 癫痫和功能区脑血管畸形手术应用前景广阔
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神外前沿讯，目光炯炯、笑容可掬的中国人民解放军广州总医院神经医学专科医院院长、广州总医院全军神经外科中心主任、《中国微侵袭神经外科杂志》主编王伟民教授笃定而专注。
他从事神经外科30多年来，一直专注在脑胶质瘤领域，是中国最早开展全麻术中唤醒状态下进行大脑功能区胶质瘤切除手术（简称唤醒手术）的第一人。
如今，当一些大中型医院还在把术中唤醒手术当作一项体现医疗水准的先进技术，津津乐道地作为医学新闻谈资不断见诸报端时，解放军广州总医院神经外科已经为这项技术不断发展做了整整14年，并有了近500台唤醒手术的丰富经验。
广州总医院率先开展该技术始于2003年1月，经过这些年来的不断探索和努力，已成为最大程度安全切除大脑功能区病变，最大限度保护脑功能的一项多学科集合的手术技术，不仅开始在中国落地生根，而且发扬光大。
目前，这项技术不但成为脑功能区胶质瘤瘤手术治疗的利器，还是癫痫外科和脑血管外科手术中的一个重要手段。
王伟民教授认为，最大程度安全切除大脑功能区胶质瘤的核心技术就是医生使患者在术中唤醒情况下，应用脑直接电刺激定位技术并进行病变切除术，它们仍是当今国际上一致认定的手术定位及保护脑功能的金标准和最有效方法。
在王伟民教授眼里，术中唤醒手术并没有那么神秘。但要真正开展好这项技术，有两点是十分重要的。
首先，神经外科医生要转变手术理念，要跳出传统手术思维，要对大脑有更加深刻的了解，不要怕麻烦。
同时，还要有一个包括神经外科医生、麻醉医生、电生理监测医生等在内的高度合作的多学科专业技术人员组成的手术团队。
根据广州总医院团队唤醒手术13年的回顾研究资料，在可随访到的285例唤醒手术的脑胶质瘤中，肿瘤全切除222例，全切率达77.8％，这与国际上开展同类手术的结果十分相近。
“其实，一个医生一辈子若能干成一件创新的手术就不错了”，王伟民感叹到。
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以下是《神外前沿》与王伟民教授对话实录：
神外前沿：脑胶质瘤是您在神外领域中的工作重点吗？
王伟民：胶质瘤和我整个神经外科生涯密切相关。从1981年在做神经外科住院医生时，就开始关注胶质瘤了。当时很多神经外科医生对胶质瘤不感兴趣，因为比较难治，而且手术似乎简单。我认为胶质瘤是脑癌，很多不清楚的事情一定会有很多值得研究探索的东西在里面。之后在硕士研究生、博士研究生的学位研究以及博士后研究工作都是胶质瘤治疗方面的。一直到现在，我的大部分立项课题还都和胶质瘤有关。
神外前沿：胶质瘤的唤醒手术是您在国内最先开展的？
王伟民：对。过去胶质瘤手术大家都觉得比较容易做，开颅后挖一挖就行了。但是手术究竟切了多少，脑功能区是否受到损害，这些经常是说不清楚的。有时碰到拿不下来的，如弥漫性胶质瘤还真是没办法。
其实胶质瘤手术也并非象有些人过去认为的那样，那是因为人们对它还未真正了解，脑胶质瘤手术和颅底手术的感觉是截然不同的。我曾统计过有关文献，在上世纪80年代至世纪结束时20年间（1980~1999）全球发表的与胶质瘤手术相关的文献不及本世纪初十年里（2000~2009）的总数。
美国著名神经外科专家Peter Black教授认为，在20世纪的90年代，显微神经外科基本将颅底肿瘤手术难题攻破。在21世纪，则是攻克大脑外科手术的时代，因为大脑和人的主要认知功能都紧密相关。我赞同他的观点，事实也证实了这一点，这是神经外科手术发展的一个趋势。
胶质瘤本身具有侵袭性，常与正常脑组织难以区分。有时候看是肿瘤，但切进去可能就切到了有功能的结构，就会造成病人瘫痪、失语等功能障碍。在过去做胶质瘤手术，常常切掉一部分，或只做活检然后做放疗。当时的放化疗也没有很好的办法，所以病人生存期很短，生存质量也不高。
神外前沿：您是什么时候开始关注胶质瘤的唤醒手术？
王伟民：我关注唤醒手术就是基于当时胶质瘤手术存在许多亟待解决的问题。2002年，我在香港参加亚太神经肿瘤大会，当时有位日本医生报告了十几例唤醒手术经验给我很大的启发。
我回来后打算开展这项技术，为此查了相关技术资料并论证其可行性。其实清醒状态下脑功能定位手术很早就开展了，差不多有100多年了。只是当时脑定位手术不像现在这么先进，现在是从全麻状态下开颅后开始唤醒手术，而是局麻清醒下开颅手术，现代唤醒手术首先是手术麻醉的进步。目前大家使用的这种技术始于上个世纪80年代后期，最早的文献大概是1987年，由美国神经外科医生Berger教授发表的。
做术中唤醒手术，是要在开颅和关颅的时候，使病人处在麻醉状态，无痛，无心理恐惧，只有在切除肿瘤定位时，让病人清醒过来。这样做，第一是让病人的安全感比较强，第二又能达到手术精准切除的目的。
我们是于2002年11月开始着手做这个事情的。首先和麻醉主任共同研究，确认麻醉没有问题，心里就有底了，然后一步步开展。当时，国内没有人做，国外文献中有关技术细节方面的内容很有限，无从借鉴。只能在确保手术安全，符合医疗伦理学的基础上，做好充分准备，探索前行。首例唤醒手术的成功，给了我们极大的信心和勇气，发现不足就及时解决，不断完善。
神外前沿：第一例术中唤醒手术是什么时候做的？
王伟民：2002年11月底计划开展，2003年1月份我们做了第一台手术，是国内第一例术中唤醒下切除运动和语言区附近胶质瘤的手术。我们做了5例之后，就及时发表了一篇学术报告，目的想尽快推动我国大脑功能区手术的开展。我们在2003年发表在《中国微侵袭神经外科》杂志上，这是国内关于术中唤醒手术最早一篇，也是引文最多的一篇文章。（见下图）
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神外前沿：国内其他单位如何开展的？
王伟民：大概在2004年下半年的时候，北京天坛医院和上海华山医院差不多同时开展，因为当时我已经在全国会议上开始介绍这项技术了，包括胶质瘤手术的新理念。
2004年6月，在我们医院办了第一期术中唤醒手术的学习班，也去天坛医院讲过课，同江涛教授团队进行学术交流。
神外前沿：术中唤醒直到现在也是很先进的技术，很多医院机构开展了术中唤醒，还当作新闻来发？
王伟民：我们当时没有发，觉得技术还在探索中。后来央视十套《走进科学》栏目找上门来做了43分钟的专题报道，在国内影响很大，之后这个技术被越来越多的患者和医生所接受。
神外前沿：刚开始开展的时候，遇到过哪些技术上的挑战？
王伟民：我们刚开始做时，病人能够唤醒，但是对皮层直接电刺激，尤其对语言的检测，还不是很有底。一方面是设备本身的问题，还有我们没经验，这些技术操作如今看是简单，但是当时实施起来并不容易。开始做了几例之后，我们也发现了一些问题，比如刺激电流大了之后，有些会发生惊厥，易造成手术不安全。如何预防出现，出现了之后又如何处理，这些问题书上没有，文献中也没记载。
我带着这些问题，2003年10月份，专程到法国德国等国家去学习了三个月，做访问学者，参观他们的手术。同法国专家交流后，发现术中惊厥处理是很简单的问操作，给冰盐水冲洗刺激的局部皮层组织就可以了，因为大脑代谢在低温下减慢了。
还有病人术中醒来之后打寒颤。过去我们只是做全麻下的保温，病人在全麻是不知道冷的。但当手术病人在术中被唤醒后，我们发现病人刚被唤醒时普遍存在打颤，严重会影响手术，只好被迫给些镇静处理，但又影响唤醒效果。
看到国外同行很重视病人的保温问题，术中使用温控暖风充气的保温毯，病人醒后很舒适安详。回国之后我们也改善了这些手术设施，使病人唤醒后很舒适。
这些像手术体位、电刺激发生痉挛的处理、醒后寒颤等一些手术细节问题只有在实践中才能被发现解决，使病人逐渐可以比较舒适长时间的耐受手术。到了2004年我讲课的时候，这个技术基本上比较成熟了。
2006年之前，术中电刺激时易诱发癫痫，如何预防减少发生？给多大的刺激量？因为每个人的情况都不同，术中都要一点点从小到大增加刺激强度，这样不仅已发生癫痫，还拖延手术时间。
2006年11月我又到美国UCSF神经外科Berger教授那里去参观学习手术一个月，这样把术中预防癫痫问题也搞清楚了，就是术中要用皮层脑电图来监测。这样当刺激时诱发出后放电现象，就说明强度已够了，再增加电流强度病人就会癫痫发作。这一技术用于验证是否为功能的阴性刺激区非常有效。
可以说，从2003年到2006年这三年时间，是我们的术中唤醒技术成熟和完善的过程。从2007年开始通过这项手术探索对神经科学、大脑认知科学的一些认识。我们提出了双语研究，有些病人能说英文和汉语，语言功能区在哪里，这个我们也拿了广东省的课题等。
此后，通过研究生培养，再去法国学习，2010年开始对皮层下的结构又有了新的的认识。功能区手术不能只对大脑的皮层的保护，大脑皮层下的白质功能纤维的保护更为重要，就像电话机和电缆，电缆损坏了影响范围更加广泛，后果更严重，而且功能纤维一旦破坏了功能很难恢复，就不可逆了。
另外，除了胶质瘤，我们还把术中唤醒手术应用到了与功能区手术相关的其它领域，比如癫痫外科手术。很多癫痫病人的致痫灶都在功能区结构附近，应用术中唤醒，可以提高了癫痫外科手术质量。我们癫痫外科是在唤醒手术后三年才真正开展起来的，十年多了，没有出现手术并发症导致的医疗纠纷，一直保持了较高的癫痫手术治愈率，功能障碍发生非常低。现在有些中央区的癫痫病灶，我们也能切。癫痫手术很容易造成医疗纠纷，最大的问题就是手术之后，癫痫没有解决，病人却瘫痪失语了。
有时运动区附近唤醒手术后病人也会出现瘫痪，但这与功能区损害的不可逆的功能障碍是不一样的。比如辅助运动区扩大切除后，可以发生暂时性运动功能障碍，通过及早康复治疗，根据大脑重塑原理，使大脑对侧发生功能代偿。只要真正保住了最重要的基本功能区，比如中央前回等，手术后通过康复治疗，促进神经功能恢复，往往都能恢复到正常。
病人术后可能出现偏瘫失语，我们怎么能知道他的功能一定能恢复？就是靠术中在病人清醒的时候进行了电刺激观察，在电刺激的时候，如果还能执行一部分功能，术后一般都能恢复功能。这个手术给医生增加一个对术后判断的信心和术中前瞻性判断的能力。
这些年术中唤醒手术一直是我们科里的一个重点发展方向，现在可以说，我们已经真正做到了能够最大安全切除胶质瘤了。
神外前沿：唤醒手术占胶质瘤手术比例大概有多少？
王伟民：在我们科，只要符合适应症的、特别是需要做扩大切除的，弥漫性低级别胶质瘤的患者，都做术中唤醒，约占胶质瘤70-80%，癫痫手术约占90%以上。
神外前沿：唤醒手术已经是你们的一个常规手术的手段了？
王伟民：对。我们这里每周都有，一般每周三四台，哪个组都可以做了。除了胶质瘤之外，癫痫灶或脑血管畸形切除也做了。比如在功能区的脑血管畸形、海绵状血管瘤以及功能区上的脑膜瘤，我们都在做唤醒手术。有人认为边界清晰病变就不需要唤醒了。但我们认为唤醒并不是麻烦的技术，采用唤醒技术，医生在处理功能区病变时，心里会很有把握的。
神外前沿：现在还有各种监测手段来保护脑功能，术中唤醒是保护功能的金标准吗？
王伟民：唤醒情况下的皮层直接电刺激和皮层下直接电刺激是功能保护的金标准。我们根据这个提出了最大安全切除胶质瘤手术中的四个基本技术，分别是磁共振影像定位、唤醒麻醉、直接电刺激、术中B超。其实在很多情况下，有术中B超就可以了，很便利实用，不一定非要术中磁共振。但是有磁共振更好，因为B超有时受手术创面的影响，会有一些声噪伪影干扰。术中磁共振可以看得很清楚，但是成本高，手术时间长。
神外前沿：用了术中唤醒技术在提高肿瘤切除率上有什么帮助？
王伟民：胶质瘤切除率国内没有大宗统计报道，从我科单中心经验来说，我们的全切率为77%以上。若没有唤醒手术的话，以往手术切除到哪里才停，特别是扩大切除时医生心里没底。尽管目前的导航和手术荧光对精准手术很有帮助，我个人认为都还无法代替术中唤醒。我们认为只有病人本人的即时反应，才是最准确的。设备反应有一定的误差。术中唤醒还增加了实时患者与医生沟通的机会。
神外前沿：术中唤醒的适应征范围是什么？
王伟民：总的说来，认知功能不好的患者不能做，因为不会配合医生；再有年龄太小的也不能做，因认知功能还没有健全。余下手术可能涉及到功能区或功能白质纤维的脑部病变都是唤醒手术的适应征。
神外前沿：术中唤醒手术量比例在全国最高吗？
王伟民：国内那家唤醒手术是多少我们不是很清楚，我估计，在整体上，手术总量可能不如天坛、华山，但我们在占胶质瘤手术的比例中可能是最高的。去年我科统计了2003年1月到2016年3月份的唤醒手术资料，我们已经做了455例。排除资料不齐全的，剩下413例，再除外20%左右失访的，资料中胶质瘤的比例占72%，有285例左右，余下有癫痫、脑血管病和其他神经肿瘤。
神外前沿：你们胶质瘤的全切率和生存期是多少？
王伟民：唤醒手术13年随访胶质瘤285例中，全切除222例，占77.8%；次全切率13%；部分切除率7.7%。高级别胶质瘤中位生存期16+—4个月，和国外差不多；低级别中位生存期44个月，但全切的低级别胶质瘤全部生存期都是在五年以上。
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神外前沿：未来术中唤醒主要用于胶质瘤，还是癫痫手术、脑血管手术等其他领域？
王伟民：在大脑手术中，凡是涉及到功能结构的大脑手术，做较大切除时都需要，主要涉及到癫痫、脑血管畸形和胶质瘤。现代术中唤醒实际上是大脑手术的进步。
神外前沿：现在很多中心在陆续开展唤醒手术，有哪些需要注意的？
王伟民：不规范可能都是一开始，从没有经验到有经验，因为术中唤醒是一个团队的工作，而不是某一个人的手术。团队包括麻醉师、超声、电生理监测和医生。特别是麻醉师最关键，比全麻手术复杂，也辛苦，而且风险大，还有监护的护士和语言评估师。还有一点，最重要的是医生理念，因为很多时候外科医生会觉得做唤醒麻烦，其实做熟练了并非如此。
目前，中国胶质瘤协作组专家编写了《中国唤醒手术指南》，这里集合了我国该方面专家们的成熟经验，按照指南开展工作可以少走弯路，快速提升，惠及患者。
神外前沿：广州军区广州总医院神经外科有什么特色？
王伟民：术中唤醒是我们的特色，我们神经外科是全军重点科室。规模上和天坛、华山及国内很多大的神经外科中心没法比，但是我们属于麻雀虽小五脏俱全，除了没有术中磁共振，在脑肿瘤、癫痫、脑血管各个领域的外科手术，所有的技术我们都有开展。
神外前沿：功能神经外科对术中唤醒学习的多吗？
王伟民：功能神外，癫痫外科非常喜欢这个技术。
神外前沿：目前在做哪些课题研究吗？
王伟民：主要感兴趣的是大脑手术与认知功能定位方面的研究，再就是是胶质瘤的免疫治疗。
胶质瘤免疫治疗我们搞了10多年了，其中一项疫苗研究目前在白鼠实验中效果非常好，可能很有前景。遗憾的是，由于财力和人力问题，这项工作推进很慢。现在胶质瘤治疗研究有很多靶标，有太多不确定性。免疫治疗如何提高体内免疫细胞对胶质瘤整体细胞的监控和免疫能力，这是根本问题。我们把整个肿瘤细胞做为一个靶，然后让体内的免疫细胞去识别它。把免疫基因修饰的肿瘤活细胞放到体内，让抗肿瘤免疫功能激活，起到抗肿瘤作用。
现在的胶质瘤治疗最重要的还是应该先手术切完，有了生活质量，把肿瘤体积，肿瘤数量缩小到最小的程度，再用放化疗继续治疗。有一种理论，有人做过统计，若一个产生明显症状的胶质母细胞瘤，一般是100克以上（细胞数量约1011），即使在手术全切，也不过99%，剩余的一克瘤组织的细胞数量为109，这是放疗有效的范围；放疗之后残余量约108，这是化疗有效的范围。正常体内肿瘤免疫有效监视为107肿瘤细胞。所以不把最大的瘤负荷去掉的话，其它的辅助治疗都可能无效。循证医学事实证明，手术切除程度是影响胶质瘤预后的独立因素。
王伟民，医学博士，博士后，神经外科主任医师、教授、博士生导师；现任解放军广州总医院神经医学专科医院院长，《中国微侵袭神经外科杂志》主编，军委及广东省保健专家，在国家、军队和地方的多个学术团体兼任学术职务。享受国务院政府津贴，广州军区“名医名刀”。
从医47年，长期从事神经外科临床及其研究工作，曾在日、美法、德国进修学习。主要临床领域为神经肿瘤、颅脑损伤、癫痫及脑血管病的外科治疗，尤其长期进行脑胶质瘤的治疗研究。在国内开创了全麻术中唤醒状态下大脑功能区手术技术得到了广泛认可，为最大安全切除胶质瘤探索出了新路。
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