[研究]脑深部电刺激治疗帕金森病的长期随访研究｜李建宇 张宇清 李勇杰

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本文作者：首都医科大学宣武医院功能神经外科, 北京市功能神经外科研究所李建宇,张宇清,李勇杰；本文来源于 临床神经外科杂志 2013 年第 10 卷第 3 期；本人有作者本人授权《神外前沿》发布；本文图片来源于网络 

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【摘要】 

目的 长期随访一组采用双侧脑深部电刺激( DBS) 丘脑底核( STN) 的帕金森( PD) 病人,为临 床研究提供参考。方法 195例PD病人在我院接受了双侧STN-DBS手术。术中采用微电极记录STN的外 放电信号,刺激电极测试病人症状改善情况及副反应阈值。分别在术前术后 1 年、3 年和 5 年采用 UPDRS 评 分评估 PD 病人“开 / 关”两种状态下的症状改善程度。结果 术前对照,PD 病人术后 5 年“关”状态运动评分 改善率为 60. 3% ; 日常生活评分的改善率为 54. 2% 。语言是运动评分中唯一没有改善的症状。异动症除外, 术后 1 年“开”状态下运动评分没有显著改善。第 1 年和第 5 年“开”状态下运动迟缓、姿势障碍和步僵症状 较术前均有加重。术后第 5 年异动症较术前明显改善。结论 PD 病人双侧 STN-DBS 术后长期随访结果表 明,“关”状态下运动评分和“开”状态下异动症均明显改善。术后第 1 年和第 5 年比较,行动迟缓、语言、姿势 异常、步僵和认知功能的障碍均有加重。 

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长期服用左旋多巴治疗 PD 会带来明显的运动 波动和异动症[1]。虽然双侧脑深部电刺激术 ( DBS) 和毁损术都能够改善 PD 病人的症状,DBS具有可逆性和可调性的特点,安全性更高,所以被大 多数中心接受。丘脑底核( STN) 体积相对于苍白球内侧部( globus pallidus internus,GPi) 更小,所用刺激参数比较低,电池寿命长,所以手术靶点选择 STN; 而且术后药物用量也比较容易控制[2]。但是,关于双侧 STN-DBS 长期随访文献比较少。笔者随 访了 2003 年 9 月至 2010 年 2 月我中心治疗的 195例接受了双侧 STN-DBS 的 PD 术后病人,具体资料 如下所述。

1 材料与方法

1.1 一般资料 

患者平均年龄58.2±10.0岁;病程5 ~15 年( 平均6.8 年) ; 发病年龄54.1 ±9.4 岁。病人的入组标准:

 ( 1) 原发性 PD; 

( 2) 服药后出现严 重的药物副作用,如运动波动、异动症等; 

( 3) 年龄 在 75 岁以下; 

( 4) 没有明确的手术禁忌症,如痴呆、严重的慢性基础病等。

1. 2 方法 

采用头颅 CT 和 MRI 融合的方法计算手术靶点[3]。STN 在 MRI T2 像上为可视靶点。STN 的靶点坐标为 AC-PC 线下 4 mm,AC-PC 中点 后 1 ~ 3 mm,旁开 11 ~ 13 mm。

首先,采用微电极记录 STN 的外放电信号,计算出 STN 长度,将刺激电 极的尖端埋置在 STN 的中上三分之一的位置。术中外接程控仪,测试病人的症状改善情况和副反应 阈值。定位头架去除后,在全麻下安装连接导线和 脉冲发生器。术后 1 ~ 2 周开启脉冲发生器。术后 病人常规复查 MRI,了解电极的埋置位置。术后服 药剂量一般可以缓慢减少至术前的二分之一左右。

采用国际上通用的 UPDRS 评分表对 PD 病人 术前、术后1年、术后3年和术后5年药物“开/关”两种状态进行评分。

2结果

2. 1 药物“关”状态 UPDRS 第三部分运动评分, 术后 1 年、3 年和 5 年的改善率分别为 70% 、66% 和60%。术后 5 年和术前比较,震颤的改善率为86% ; 僵直的改善率为 71% ; 行动迟缓的改善率为45% 。姿势障碍和步僵也有改善。只要语言评分改 善只在第 1 年和第 3 年,随后恶化,到第 5 年回到术 前水平。UPDRS 第二部分生活质量的评分第 1 年、第 3 年和第 5 年的改善率分别为 66%、56% 和54% 。数据表明 PD 术后的改善率从第 1 年至第 5年,是逐渐下降的。Schwab and England 日常生活评 分(0~100%,100%为完全正常),术后5年较术前有明显提高( 33% 升至 73% ) ,大部分病人可以生活 自理。术前 195 例中 128 例( 66% ) 存在痛性痉挛;术后第 1 年,187 例病人中只有 39 例( 21% ) 存在上 述症状;术后第5年,70例病人中有25例(36%)存 在上述症状。 

2. 2 药物“开”状态 术前术后 PD 病人的 UPDRS

第三部分评分和生活质量评分没有明显区别。术后 第 1 年和第 5 年的震颤和僵直的评分改善率没有显 著区别。但是行动迟缓、语言、姿势障碍和步僵的症 状评分在这期间明显加重( P < 0. 001) 。而且,第三 部分运动评分和生活质量评分在这期间也是明显加 重( P < 0. 001) 。和术前比较,异动症严重程度和持 续时间的评分分别改善 56% 和 68% 。

2. 3 药物剂量和程控 

术后左旋多巴的服药剂量 明显减少,但也和术前的服药剂量相关,国内 PD 病 人术前左旋多巴的每日平均剂量是 762 ± 402 mg;术后第 1 年、第 3 年和第 5 年服用左旋多巴每日的平均剂量可以分别减至 534 ± 327 mg、548 ± 312 mg和 5 6 4 ± 3 6 3 m g 。 第 5 年 ,7 0 例 随 访 的 P D 病 人 中 , 有 3 例不再服用任何左旋多巴药物。程控参数的调 整在手术第1年后,电压(第1年2.9±0.6 V;第5年3.3±0.4V)、频率(第1年143±19Hz;第5年145±19Hz)和脉宽(第1年92±6μsec;第5年94± 12 μsec) 没有明显的增加。90% 病人采用单极刺 激方式。

2. 4 手术并发症 

1 例病人因术后颅内出血,2 周 后死于肺部感染。DBS 硬件相关的并发症随访的 平均时间为 36 个月,总共 20 例病人( 11. 9% ) 发生26 例次,涉及 21 根电极。其中包括 5 例电极移位、4 例断/短路、12 例皮肤的破溃和/或感染、2 例排异 反应和 3 例脑脊液漏。皮肤的破溃和 / 或感染 12 例 中有 7 例超过了 12 个月。

和刺激相关的并发症,随访 5 年仍有 3 例病人 出现异动症( 峰剂量异动、STN 刺激异动或者两者 均有) 。但较之术前 41 例 PD 病人峰剂量异动明显 减少。195 例病人中术后前 3 个月,有 22 例( 11% )出现睁眼困难,经过调整仍有 6 例( 随访 170 例病 人,占 3% ) 存在上述问题。随访前 3 个月,因刺激 诱发的异动症比较常见,但长期随访后,基本都可以 耐受或消失。

术后一周内,有 10% 的病人会出现一过性轻度 躁狂。长期随访,其它一过性精神并发症包括抑郁 状态( 13% ) 和淡漠( 3% ) 。上述症状可以通过加服 抗抑郁药物或者左旋多巴制剂减轻。5 年随访,有 4例病人( 5% ) 发展为痴呆。

3讨论

病人选择对 PD 的手术治疗,是非常重要的一 个环节。无论是 GPi 还是 STN 的手术,病人对药物 反应的情况可以预测手术效果的优劣[4-6]。所以, 帕金森综合征病人手术效果不佳,也和病人对药物治疗反应不敏感有关[7-8]。另外,年龄因素也是手术需要考虑的问题,所有 PD 病人术后都会有不同程度的改善,但年轻的病人改善率明显要高于年长的病人[6,9-10]。手术对大部分的 PD 症状都有改善,包括震颤、僵直、迟缓、姿势障碍等。

由于长期服用药物带来的 副作用,如运动波动、“开 / 关”现象、异动症,也是手 术的适应证。需要强调的是,即使病人的震颤对药 物反应不佳,同样可以采用手术治疗,而且效果满 意[11]。手术前 PD 病人需要调整药物治疗到最佳状 态,以评估手术后的效果。同时,抑郁、焦虑等伴随 的精神障碍也需要药物治疗。认知功能术前需要评 估 ,严 重 的 认 知 功 能 障 碍 ,会 影 响 以 后 的 手 术 效 果 ,也会影响病人术中测试配合[10,12]。

通过长期 5 年随访,双侧 STN-DBS 手术对 PD病人“关”状态下的所有运动症状均有改善。而且,对于震颤和僵直的改善从术后第 1 年可以持续到第5 年没有明显恶化。行动迟缓也有改善,但不会持 续那么久。“关”状态下的痛性痉挛绝大多数病人 术后 5 年可以消失。术后 5 年,大多数病人在“关”状态下生活可以自理。

STN-DBS 手术对于异动症的持续时间和严重 程度的改善是非常明显的,而且随访 5 年后依然有 效。但是,“开”状态下的运动症状改善就没有那么 明显。迟缓、语言、姿势障碍和步僵等症状术后 5 年 比第 1 年明显加重。而且,“开”状态下的生活质量 评分也是加重的。

轴线症状一般对药物反应比较差,所以手术对PD 病人轴线症状改善不明显,如语言、姿势障碍和 步僵。同样证明对左旋多巴治疗效果明显的症状,手术后改善明显。因为我们没有对照组研究,所以 不知道轴线症状术后和自然病程有何区别。

因为国内的 PD 病人术前用药的剂量远小于国 外 的 报 道 [ 1 3 ] ,所 以 ,术 后 服 药 减 少 的 比 例 远 小 于 国 外的报道。术后刺激参数一般 1 年后就比较稳定,不会随着时间而逐渐增加的。

12 例病人发生了切口局部的破溃。其中一部 分是因为感染的原因引起,但究竟谁发生在前,很难 鉴别。因为病人来就诊时两种情况已经同时存在。值得提出的是,12 例破溃病例,有 8 例是发生在电 极和延长导线的接头处。所以接头过大可能是导致 破溃的直接原因。 

早期的 PD 病人,我们采用装置中本身携带的 固定装置,但由于该装置体积过大并突出于颅骨,所 以发生了 3 例头部切口破溃的病例。后来我们采用 钛板缝线固定电极,上述位置发生破溃的几率明显 减少了。电极位置的偏移原因多数是因为脑脊液漏 造成的。而电极的短路/断路多是因为病人过度运 动造成的。

双侧 STN-DBS 可以明显改善 PD 病人运动症 状、生活质量和异动症。未来我们工作的重点是 PD病人的筛选和手术技术的改进,减少并发症的发生。 

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