[演讲]天坛医院刘丕楠: 内镜颅底手术治疗垂体瘤颅咽管瘤等的明显优势｜第一届华夏神经外科论坛

本系列报道由《神外前沿》根据会议主办方提供的现场视频及图片整理而成，仅供学术交流之用，未获得发言者审核修改

神外前沿讯，4月15日，由中国医疗保健国际交流促进会主办、首都医科大学附属北京天坛医院承办的“中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会成立大会暨第一届华夏神经外科论坛”在京举行。

中国医促会神经外科分会秘书长、北京天坛医院神经外科副主任刘丕楠教授做学术报告《内镜颅底手术的突破与限制》，以下为发言要点：

神经外科医生试图通过鼻腔等自然腔道处理颅底疾病，时间已经很久了，有100多年了，真正得到很好的发展是最近几十年，根本的分水岭是内镜技术的成熟。

内镜颅底手术最有优势的还是颅底中线区，很多旁中线和侧颅底区也开始陆续开展了。我们通过内镜做颅底手术，自前向后可能会通过几个区域，包括鞍底、鞍结节、斜坡等。

几乎所有神经外科用内镜做颅底都是从垂体瘤开始的。初始阶段我们一般都会选择所谓中规中矩的肿瘤，肿瘤体积不要太大，两边也不要很宽，上面也不要很高，这样的肿瘤会在我们掌控之下，这样我们才会慢慢积累信心，慢慢去挑战一些侵袭性的肿瘤。如果垂体瘤向上向侧方侵袭，对医生处理来说也是很大的一个挑战。挑战的内容很多，手术操作的完成，重要结构的保护，以及可靠的颅底重建。

（图1）复杂病例通过常规的经蝶手术是不可能完成的，常规的开放鞍底的暴露范围没有可能全部切除肿瘤，并且不可能达到一个可靠的颅底重建。这样我们往往会采用扩大的经蝶入路，红色三角区域就是要扩大打开的区域。只有扩大开放才能对肿瘤彻底切除。肿瘤切除的过程中可以严密的监控我们担心的这些结构。经蝶手术很好的保护功能的话，对病人的创伤一定不会很大，因为垂体瘤毕竟是个脑外的病变。所谓大兵未到粮草先行，如果对复杂的侵袭性的颅底病变没有把握很好的颅底重建的话，一定不要手术。

内镜手术提供了侧方视角和清晰度不断提高，配合医生经验不断的积累，现在对侵袭性垂体瘤都可以做大大范围很好的切除。我们每年300例垂体瘤治疗中，只有个位数是要开颅手术的，所有说经蝶手术的进展改变了我们对疾病治疗方法的判断和选择。

另外还有颅底中线区，自前向后切除前颅底神经鞘瘤和脑膜瘤等，实际上这样的患者对我们治疗的挑战更小，我们不会更多顾及周边的视神经、颈椎动脉等重要的结构。这里面唯一的挑战就是把肿瘤很好的切除后，建立可靠的颅底重建。

（图2）对于鞍结节脑膜瘤，我的观点是用内镜经蝶手术，可以很好的暴露出我们开颅手术暴露不到的死角，尤其在颈内动脉和视神经里面内侧的这些，比如说肿瘤从视神经管内测侵袭到视神经管。这样病人的典型病史就是开颅手术切除肿瘤后的一段时间内视力仍然有下降，无论平扫还是增强核磁，通常都辨别不出视神经管内残留的肿瘤。但是病人往往就是因为那些残留肿瘤而视力下降。这就是内镜手术突出的一个优势，可以很有把握的在手术中知道视神经减压做到了什么程度。

颅咽管瘤我们一直犹豫要不要做，但现在看来经蝶手术很难找到和开颅手术相匹配的缺点。开颅手术上方暴露不到，而且从侧方进入往往会对颈内动脉和视神经做很多的牵拉，如果从侧方进入而不牵拉视神经，那是偶然事件。从下方切除颅咽管瘤的优势是什么？

（图3）从解剖学上看，颅咽管瘤可以在垂体柄的前方或后方甚至就在垂体柄之内，开颅手术也可以发现视交叉偏前或偏后或在相对正常的位置，这样都会影响开颅手术的暴露颅咽管瘤的区域。但是有这样一个情况，无论这两个解剖的变异是什么，有一个腔系是恒定向蝶窦和下面开放的，所以不管视交叉什么情况，不管颅咽管瘤和垂体柄什么关系，我们都可以从这个间隙对肿瘤做很好的暴露，这就是这个入路給颅咽管瘤带来的最大贡献。

最开始大家做颅咽管瘤没有什么经验，做颅咽管瘤战战兢兢，但是现在做下来，颅咽管瘤术后患者反应看，经蝶手术的副作用要远远低于开颅手术。颅咽管瘤如果要钙化，以前不敢动，其实大多数都是泥沙样的钙化，主要是耐心细致的去松解，逐个分块切除，大多数还是可以得到很好的切除的。

包括中线区域的脊索瘤，如果想彻底切除，必须将两侧颈动脉彻底暴露，因为脊索瘤非常容易残留。内镜技术的突破之一，就是之前严格遵循中线入路，但是现在发现如果把入路做侧方的拓展，不但可以暴露更多东西。而且危险性并没有提高。

通过不断的实践，我们的学习曲线不断向前推进。一级：蝶窦开放及周围结构处理；二级：眶壁及视神经减压，一般难度的垂体瘤切除；三级：复杂的垂体瘤、齿状切除等；四级：硬膜下病变；五级：岩尖部病变，颅底血管病变。

神经外科从裸眼到显微镜，是突破了我们对细微结构的观察；从显微镜到内镜，我们到底改变了什么，我们可以从体腔里面去看，从肿瘤里面去看，从结构到内部去看。

内镜的限制：手术中最凶险的就是颅内血管的问题及颈动脉破裂；广泛侵袭的肿瘤，我们应该在杂交手术室及多模态下进行。

第一届华夏神经外科论坛报道：

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