[演讲]海军总医院张剑宁: 显微外科是脑干海绵状血管瘤很好的治疗选择 脑室内不推荐伽玛刀｜中国医药教育协会神外专委会首届大会

神外前沿讯，3月17日、18日，中国医药教育协会神外专委会成立大会暨首届学术年会在京举行。来自全国各地的神经外科专家分别就脑血管外科、神经肿瘤、功能神经外科、脊柱脊髓神经外科等各专业领域的前沿课题进行了精彩发言和深入探讨。

海军总医院神经外科医院院长张剑宁教授做学术报告《脑干海绵状血管瘤的显微手术治疗》。

“神外前沿”根据现场及主办方提供的会议视频，整理发言要点如下（未经发言者修改）：

海绵状血管瘤在临床非常常见，有症状的也不少，主要的症状是癫痫、慢性出血、神经功能障碍等。脑干部位的位置深在，治疗有一定的难度，但是从我们的经验和文献看，显微神经外科的干预还是首选，因为多数情况下可以安全切除病变，不残留，也不产生更多的神经功能障碍。

脑干海绵状血管瘤也有其特殊性，出血率还有引起功能障碍的机会比半球的更多一些。所有说越是深在的，越应该以手术为主。

当然也有其他治疗选择，比如说伽玛刀治疗，伽玛刀治疗脑室内的血管瘤，从文献上和经验上看都是不推荐的，虽然也有治疗后缩小的，但主流观点还是不推荐，因为海绵状血管瘤本身的出血造成周围含铁血黄素的沉积，血黄素本身就是放疗的增敏剂，照射后周围被血黄素沉积的组织可能更容易把放射线损伤。我们看到很多临床做完伽玛刀之后大面积水肿，反而出现新的症状。另外，有人认为海绵状血管瘤发病原因之一就是放射线，伽玛刀射线照射后可能会发生新的海绵状血管瘤。当然，轴外海绵窦内的海绵状血管瘤首选的伽玛刀治疗，因为这样的效果确实非常好，治疗费用少，并发症也少。

脑干海绵状血管瘤发病率还是比较高的，占颅内海绵状血管瘤的9-35%，出血的发生率比幕上的高10倍，这也是其容易引起症状的原因之一，对于有症状的海绵状血管瘤，多数还是以手术治疗为主。我们这组病例统计了41例，其中年轻患者比较多一些，儿童2例，20-50岁33例，桥脑位置最多。

病例1，中脑腹侧的海绵状血管瘤，颞下入路。海绵状血管瘤我觉得术中能够精确的定位，很快找到它，手术就成功了一多半，因为它供血不多，一旦找到了，特别位于表浅部位的，手术相对来说就比较简单了。病例2，也是位于大脑脚的，虽然体积不大，但是病人术前有症状，也是采取同样的入路切除。病例3，位于中脑被盖，在影像学上出现明显改变，也是采用的颞下入路切除。病例4，桥脑的，桥脑部分发病比较多，采用的乙状窦后入路切除的病变，术后没有增加新的神经功能障碍。病例5，也是桥脑，因为靠近脑室，所有采用的后正中入路，切除后也没有新发的神经功能障碍。

这组病例的结果还是不错的，没有死亡的病例，35例完全切除，有些大的而且有卫星病灶，离得比较远的，感觉对脑干的影响比较大，感觉对脑干的影响比较大，我们有6例有少量的残留。大部分患者术后的神经功能障碍没有加重，而且出现改善。也有一些出现新的功能障碍，但通过随访发现都恢复了正常。

总结，第一，脑干海绵状血管瘤，目前的影像技术包括导航、术前的功能束定位，包括术中的神经电生理监测都是必须的。这样可以更精确的定位，减少对脑干的牵拉或损伤。

第二，选择合适的入路，选择最简单的与病灶最近的，也是手术者最熟悉的与经验最多的入路，可以是颞下入路、也可以是乙状窦后入路，后正中入路。

第三，切开部位，术中能够在脑干表面能够看见最好，这样最薄的地方切进去，如果看不见在导航的指引，从最薄的位置切开，避开重要的核团和纤维传导束的位置，术中对牵拉要最轻。另外术中如果血管瘤中间有陈旧性的出血，应该先处理，缩小其体积，再分离其边缘。

通过这些措施，我觉得脑干海绵状血管瘤的显微外科治疗还是一个很好的选择。

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