[演讲]北京神外所张亚卓: 手术治疗侵袭海绵窦垂体瘤 识别颈内动脉与肿瘤关系是关键｜2017北京垂体腺瘤大会

神外前沿讯，5月19日，由北京市神经外科研究所、首都医科大学附属北京天坛医院、北京市王忠诚医学基金会、《中华神经外科杂志》编辑部主办的“2017北京垂体腺瘤国际学术大会”及2017北京内镜神经外科国际学术研讨会在京同期举行。

大会主席，北京市神经外科研究所所长张亚卓教授做学术报告《侵袭海绵窦垂体腺瘤的外科治疗》。

发言要点如下（未获发言者修改）：

目前，垂体腺瘤在治疗中面临的挑战依然存在，特别是侵袭海绵窦的垂体腺瘤创伤大、全切率低，术后的并发症高。

近些年来虽然在药物治疗、放疗等领域有一些进步，但仍然没有完全解决，大家还在探索外科治疗。

内镜技术近年来的进展为海绵窦肿瘤治疗提供了很好的方法，也有了很大进步。

海绵窦垂体腺瘤表现形式多种多样，有单侧生长，向鞍内生长、向斜坡生长，向前颅底生长等，特别是广泛侵袭的海绵窦肿瘤，除了海绵窦本身以外还可以压迫脑干，上中下斜坡都生长，这些挑战性的肿瘤，对我们治疗上还是存在困难。

造成困难的核心问题就是海绵窦的特征－颈内动脉和海绵窦内的一系列血管，对血管和各个壁之间关系的了解是非常重要的。

手术过程中我们是围绕着颈内动脉分成四个区：内侧、外侧、后上，前下，我手术中内、外、前下的水平已经明显提高了，“后上”仍然存在巨大的挑战。

这次报道的病例是从2008年1月到2016年12月期间，我们这组1691例病例中有504例是侵袭海绵窦的垂体腺瘤。

我们关注术前的前期治疗情况，比如过去做过手术或放疗，那对本次手术影响很大。影像学特征上，有一些是压迫脑干的、压迫视交叉等，还有一些是双侧都侵袭的。设备要求上，我们观察到侵袭海绵窦的垂体腺瘤应该进行常规的电生理监测及其他监测手段。在治疗方法上，开颅手术占很少一部分，大部分是内镜下经鼻蝶入路手术，占81%。

重点讨论内镜下经鼻蝶入路手术中的方法，第一是内镜经鼻蝶中线的方法，海绵窦肿瘤偏中线生长的比较多，除了要显露中线的所有结构之外，还要把肿瘤最外侧端也要显露出来，手术中都显露出来寻找颈内动脉。

还有一些是肿瘤向外侧生长，内镜经鼻翼突和蝶窦入路，比如复发性垂体腺瘤，中线部位已经切除完了，肿瘤向外侧生长，我们采取的方法是磨掉翼突后向外侧广泛入路，把海绵窦的下壁全部显露出来，关键的问题就是在瘢痕状态下与颈内动脉的关系，瘢痕组织经常会把颈内动脉包裹住。显露出颈内动脉后，方便手术操作和保护血管。

来看一下手术效果，这组病例中，全切占40%，次全切占20%，两个加在一起占61%，比过去有明显提高。

重点关注影响肿瘤切除的因素，第一是肿瘤的大小，第二是侵袭海绵窦的方式，单侧还是双侧，这个很重要。双侧侵犯的切除率是很低的。第三，手术的方式和肿瘤的质地，要更强调肿瘤的质地，如果在海绵窦的肿瘤质地很硬的话，是很难切除的。

讨论的主要问题是手术的原则，第一，是缓解症状，切除一部分肿瘤之后可以为未来的治疗增加新的空间和时间，不应该增加新的临床症状，这是一个挑战。第二，提倡多学科治疗。第三，手术评估过程中最重要的是掌握平衡原则，平衡患者术后生活质量，平衡临床症状、肿瘤生长特性、医生技术水平和病人是需求。另外，病人不同职业对神经损伤的要求是不一样的。

另外，一旦开始做手术了，要考虑到影像学评估，其中最重要的是颈内动脉与肿瘤的关系，事先要反复模拟走形关系。手术中关键的技术节点，其中最关键的是肿瘤和血管关系的定位和识别，还有肿瘤切除过程中肿瘤动态走形的识别，同时对肿瘤的质地等要有事先了解。有的肿瘤包绕血管，有的是肿瘤把血管推到一边，两者的手术方式是完全不同的。

为例保障手术安全，我们建立了高技术集成危险因素预警系统，就是使用超声多普勒、术中导航、术中B超、术中神经电生理监测，建立风险识别系统来保护血管。

手术中一个核心问题就是保护颈内动脉防止出血，出血的方式有很多。要识别血管，术中能够看到血管，很多时候我们有意识把颈内动脉剥离出来，然后判断颈内动脉周围的肿瘤情况。

如果颈内动脉悬空在海绵窦中间了，主要注意操作过程中严重的牵拉所造成的损伤。对颈内动脉血管小的分支，术中一定要及时止血，对于有静脉硬化的，手术中一定要事先评估好血管的方位。软性的肿瘤，血管会随着肿瘤的切除而移动位置，所以要注意事先保护，防止术中血管破裂。另外，尽管肿瘤很小，但是切除后可能会有迟发性出血，这个涉及到鞍底的保护不完整，有必要的话可以缝合鞍底，一般缝3-5针。

最后一个问题就是复发后的肿瘤，在瘢痕状态下的手术是比较困难的，需要先分离出正常结构，在瘢痕状态下找到重要血管和神经。过去手术会填充很多东西，有些瘢痕会牵拉血管，所有手术要格外小心。

我们对于特别巨大的海绵窦垂体腺瘤也采取开颅手术，必须情况下是需要开颅的。

总结，内镜经鼻蝶入路治疗海绵窦肿瘤是巨大进步，提供了很好的方法，总的来说并发症低、全切率高，对颈内动脉和重要神经的保护也比以前提高了，因此内镜技术有可能在近期得到更广泛发展和发扬。同时对海绵窦肿瘤也提倡多学科治疗，包括必要对术后药物治疗和放疗等。

▼注册会员点击“阅读原文”；网址vipyiyi.com