[专访]海军总医院张剑宁(下): 间质内放疗治疗颅咽管瘤及内镜治疗脑干海绵状血管瘤等新探索

神外前沿讯，虽然手术是绝大部分神经外科疾病的首选治疗手段，在很多情况下也可能是唯一能够达到根治效果的手段，但面临突飞猛进的技术进步，是否有一些新的技术手术可以尝试，作为手术的补充，以达到让患者受益最大化的目的。

近日，“神外前沿”专访了海军总医院神经外科医院院长、神经外科主任、全军微创神经外科研究所所长、头部伽玛刀治疗中心主任张剑宁教授。我们从张剑宁教授处获悉。目前，海军总医院神经外科在一些特殊情形的颅咽管瘤的间质内放疗、一些脑干海绵状血管瘤的内镜治疗上正在积极探索，并且在一些病例上初见效果。

以下是“神外前沿”与张剑宁教授的访谈实录：

神外前沿：据我们了解海军神外在用内镜做脑干海绵状血管瘤？

张剑宁：是的，脑干海绵状血管瘤，以前我们都是开颅后在显微镜下切除。现在我们尝试在导航的引导下用内镜去做，这个国内还没有人做，我们已经做了一些了。

这样做的好处是不用搞那么复杂的入路，因为手术就是想让脑干部位显露出来，如果体积很小的海绵状血管瘤，费了好大劲开颅，其实进去真正需要显露的范围并不大。

我们现在用导航引导在颅骨上钻一个洞，把内镜伸进去，直接放置到海绵状血管瘤所在的部位。这样手术创伤非常小，就是一个小切口，从很小的通道就可以把病变切掉。

神外前沿：现在做的大概有十几例了吗？效果怎么样？

张剑宁：现在做的有一、二十例，效果都很好。

神外前沿：那适应证和一般手术还是有区别的，比如体积或者位置上？

张剑宁：应该说有一定的区别，相对来说体积越小的海绵状血管瘤越能显示出来内镜手术的优越性。

因为脑干体积本身就很小，术中如果不能准确找到里面的海绵状血管瘤，连续切开探查，脑干的功能就会严重受损。只有海绵状血管瘤体积大了，在脑干表面才能看到，比如有含铁血黄素的沉积，或者病变已鼓出脑干表面。而体积小的血管瘤在脑干表面无法辨识，要靠导航定位，但开颅之后，脑脊液一释放，位置就会漂移，增加手术难度。

内镜是通过很细的通道，在几乎密闭的情况下进入脑干，海绵状血管瘤的位置是不会变的，一下就看见了，然后直接切除就行了。

所以符合手术指征的情况下，体积越小、位置越深，在脑干中心而不是靠脑干表面的，使用内镜就更有优越性。主要的目的还是减少手术创伤。

神外前沿：颅咽管瘤的间质内放疗，这个对哪些患者更有价值一些？

张剑宁：我个人认为复发的囊性颅咽管瘤可以考虑间质内放疗，当然也不是绝对的，患者也可以选择再手术，但是往往很多家属不愿意手术了，就要求做放疗，我们这里每天都有此类的病人前来求治。

很多儿童颅咽管瘤患者的家属在没有手术前，也非常希望做放疗，因为病友之间相互传播信息，对手术可能有些恐惧感，但是首次就放疗，争议还是比较大的。因为一旦做了几次间质内放疗以后，如果再去手术就会很困难，甚至无法手术。因为每次照射后，肿瘤就会坏死一圈，质地特别硬，同时肿瘤和周围的视神经、颈内动脉及其分支紧密粘连，造成手术切不下来。

神外前沿：所以不建议首次治疗选择间质内放疗？

张剑宁：对，我个人觉得初次就诊应该首选手术，尤其儿童，因为第一次手术有可能完全切除，如果完全切除了，将近有40%的病人可以治愈的，就是不再复发了。

当然，手术后还会有一多半的患者照样复发，如果复发了，而且还是囊性的，这时候我觉得用间质内放疗，效果实际上是优于再一次手术，至少可以长期控制。我们复查患者的片子，有的病人进行间质内放疗后，确实都看不到肿瘤了。

神外前沿：间质内放疗治疗颅咽管瘤会不会引起争议？

张剑宁：确实有争议，但有些患者我们有随访十几年了，一直都控制的很好，而且影像资料也很完整，我们在国际上交流，大家也感觉到很惊奇。

其实多数颅咽管瘤是可以通过间质内放疗得到有效的控制的，有些专家不认可这个方法，可能是没有亲眼看到这部分患者的疗效。像我自己也是一样的，来海总工作之前，我也不是特别认可这种方法，觉得手术是最好的。

神外前沿：颅咽管瘤的间质内放疗，下一步有什么打算？

张剑宁：颅咽管瘤的间质内治疗疗，是用立体定向技术穿刺抽出囊液，然后在囊内注入同位素做内放疗，或注入干扰素做内化疗。这类病人特别多，全国各地的复发的囊性肿瘤、不愿意手术的都来就诊。这项技术我们正在着手做一个颅内肿瘤间质内放疗的专家共识，推广我们的诊治技术和经验，为更多患者造福。

神外前沿：您说到的间质内放疗是什么意思？

张剑宁：间质内就是在肿瘤实质内植入放射源，放射线在肿瘤内实施照射，不影响周围的正常脑组织。

神外前沿：据我们了解脑肿瘤的放疗除了常规放疗，在“近距离”上还有两种，一种是植入放疗囊，一种是术中放疗，您说的间质内放疗有什么区别？

张剑宁：放疗囊和化疗囊一样，是一个塑料囊，放在瘤床内或瘤旁，放射性同位素局限在囊里头，可称为放疗囊的近距离放疗。

术中放疗是国外研制的一种设备，有点像机械臂，实际上是一个近距离放疗， 手术切除肿瘤后，把机械臂的尖端放到瘤腔内照射一下，是一次性的。优点是单次就完成了，缺点是在开放情况下放疗，对周围还是有放射污染的。另外，是在术中现场做放疗，术后就不能实施了。

间质内放疗是怎么做的？肿瘤比如是一块地，放射源就是种子，我们的工作就是播种，按最佳分布方案把放射源插进肿瘤里去，以保障放射线能覆盖整个肿瘤而不伤及正常脑组织。

神外前沿：那应该叫粒子植入放疗？

张剑宁：对，也有这样的叫法，不过规范的称谓是肿瘤间质内放疗。植入肿瘤内的放射源是125碘（125I），附着在小金属棒上，就像粒子一样，所以有这种说法。

神外前沿：在适应证上怎么把握？

张剑宁：一是复发的深部肿瘤，体积较小者；二是肿瘤发生在不适宜手术的位置，或者家属拒绝手术的患者可以用这个技术治疗，目前随访资料显示已经有很多得到长期控制的病例。

比如，弥漫性脑干胶质瘤，一些病人确诊后就放弃手术了，我们可以采用间质内放疗的办法控制它。另外，丘脑的、基底节的这些深部的肿瘤，手术并发症多、风险高，家属不愿意手术的，或者多次复发的患者，都是内放疗的适应证。

对于一些复发的恶性肿瘤再次手术切后，术中也可以直接在肿瘤残腔边缘植入放射源进行间质内放疗，这样也可以有效地控制复发和延长生存期。

神外前沿：哪类肿瘤效果最好？

张剑宁：我们做的最多的是胶质瘤和颅咽管瘤，其他类型脑肿瘤如脑转移瘤、囊性听神经瘤、淋巴瘤等相对较少。

神外前沿：听说您对颅底外科比较感兴趣？这方面有什么突破吗？

张剑宁：颅底外科毫无疑问是显微上神经外科里最难的，因为颅底结构复杂，所有的神经血管不是从颅底进来，就是从颅底出去，所以要求很高，一般神经外科医生发展到一定程度都会转向这种比较有挑战的复杂疾病的手术。另外，这类手术后还需要重建颅底，这也是很难的东西。

神外前沿：而且我发现颅底肿瘤还是偏良性的多一些，能够得到很好的治疗？

张剑宁：对，你说的很对，把它真正都切除了，神经血管功能都保留好了，疾病就能到达治愈效果。

当然颅底外科的发展，我觉得也是有过这么几个时期。早些年，显微神经外科最热的时候，颅底肿瘤的全切率都非常高，报道的有80%、90%，甚至接近100%的全切。但到这几年，从国内外文献看全切率又降下来了。

神外前沿：这为什么呢？

张剑宁：现在大家开始追求保留功能，过去是不计一切代价的追求全切，可以做到肿瘤一点都不剩，但是病人可能出现颅神经障碍或脑干功能障碍，生存质量并不高。现在大家追求的是最大限度切除肿瘤，同时又要最大限度保留神经、血管功能，让病人获得最佳治疗效果。

对于残留的肿瘤，再做伽玛刀、放疗或其他治疗，这些技术的集合应用，往往可以取得更理想的结果，这也是发展方向。

我们现在也是顺应这个大趋势的发展，像过去颈静脉孔区的肿瘤，要把它开的很大，非得切除干净不可，包括肿瘤与后组颅神经粘的很紧也要强行分离，神经功能肯定会受影响。现在我们根据术中神经电生理监测情况决定切除范围，如果脑干及颅神经反应太重了，就不勉强全切，术后再补充一些其他的治疗，其实效果也很好。

神外前沿：作为一个神经外科大夫，在手术和其他治疗手段中如何保持平衡？

张剑宁：我个人觉得，第一要与时俱进，所有的医生都要随着时代的发展更新知识，不能局限于我会什么，就老认为这个是好的，要看整体的发展；第二，要兼容并蓄；第三，我觉得最重要的，是把病人摆在第一位，以病人为中心，实现个性化治疗。

拿颅咽管瘤来说，病人第一次治疗，有可能手术全切肿瘤，那就应该首选手术；如果是术后复发的肿瘤，尤其是多次复发者，而且肿瘤主体为囊性的，间质内放疗则对病人最有利，这样既可有效肿瘤生长，又避免了再次开颅手术。

神外前沿：手术之外要有更开阔的视野？

张剑宁：我觉得在科技快速发展的年代，外科医生要靠手术刀吃饭是不错，但是不代表手术刀一定能解决所有问题，虽然我也是做手术的。

就拿原发性中枢神经系统淋巴瘤来说，当然这也是我们的医疗特色之一。以前我们把淋巴瘤当作普通脑瘤一样对待，上来就开刀切除，效果并不好。现在已经很明确了，化疗是首选，很多医生已经转变了观念。我们的策略是对影像学检查怀疑淋巴瘤的患者，先用立体定向活检取得病理诊断，确诊后开始实施大剂量氨甲蝶呤化疗，多数病人效果良好。

张剑宁，主任医师、教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴、军队优秀专业技术干部特殊津贴。现任海军总医院神经外科医院院长、全军微创神经外科研究所所长、头部伽玛刀治疗中心主任，中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会主任委员、海军神经外科专业委员会主任委员、中华医学会神经外科分会全国委员、全军神经外科专业委员会副主任委员等。先后获国家科技进步二等奖1项，军队科技进步二等奖1项，军队医疗成果二等奖6项。采用显微外科、神经导航等微创手术治疗脑干肿瘤、颅颈区畸形、海绵窦内肿瘤、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、颅底肿瘤及脊髓内肿瘤等疑难复杂疾病效果良好。成功手术治疗的巨头儿脑积水、头部巨大肿瘤等病例在央视等媒体有专题报道。

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