[第61期专访]天坛医院王磊: 以胶质瘤手术水平差异为例 看患者如果选择并忠实跟随医生

神外前沿讯，我们今天和首都医科大学附属北京天坛医院神经外科王磊教授讨论的话题又是一个“两难选择”，以胶质瘤患者为例，患者该如何选择自己长期信任的医生，什么时候该“疑”，什么时候该“信”，怎么样的尺度掌握能够让治疗更有效果，患者能够更多受益，医患之间更和谐？

不可否认的事实是，目前中国各地区之间、各级别医疗机构之间的医疗技术水平差异巨大，即使未来中国通过规范的培训等制度建设，也发展到美国那样地区间医疗水平的相对均衡状态，因每个医生的学习环境、从业经历、个人努力程度与天赋不同还是会导致经验积累和个人风格的巨大差异。

无论医疗发展到什么水平，患者可能都会存在选择医院和医生的问题。

在医院选择上，以胶质瘤为例，虽然服务于全国最大的神经外科中心北京天坛医院，但王磊教授并没有高高在上的感觉，而是坦诚的表示，基层医院应该如何提高自身水平，哪些类型的疾病大中心医院更有优势，手术水平的差异是由哪些客观原因造成的。

在医生选择上，以胶质瘤为例，王磊教授认为患者可以在治疗前多方选择，多方比较，但是一旦选择好自己信任的医生，就最好一直跟下去，只有医患彼此长期信任，才能获得最好的治疗预期。而前期“盲信”，后期“多疑”，往往会导致相反的结果。

以下是神外前沿与王磊教授的对话实录：

胶质瘤手术水平差异何在

神外前沿：胶质瘤的手术不是很难，所以很多市级医院都能做？

王磊：对。

神外前沿：那现在基层医院和北京天坛医院在胶质瘤手术上最大的差别在哪？

王磊：这个不好武断的评定，但在低级别胶质瘤治疗上：第一，对边界的辨识可能存在差距。因为低级别胶质瘤在显微镜下与正常的脑组织、或者是正常组织和肿瘤交界的地方有时候不太容易辨认，各个手术者掌握的程度不一样。

第二，尤其对深部的胶质瘤切除，有些手术者有可能切起来偏保守，，这样可能会影响治疗效果；但切多了可能远期的效果还可以，但是近期可能并发症会多一点。

所以这里面，基本操作肯定大家都会，可以说手术手法都不会有那么大的差别，但是掌握起来会有差异。

神外前沿：您说的边界是依赖术中的影像识别技术，还是靠自己的眼睛和感觉？

王磊：对低级别胶质瘤来说，目前的术中识别还很困难，医生的经验算其中的一条；影像技术如导航、超声的辅助等也是其中重要的手段。基层医院普及导航可能不那么现实，但超声应该是比较便捷的；如果超声用的也不多，手术者的经验再不多的话，那可能在肿瘤的切除程度上就会有些折扣。

神外前沿：基层医院提高手术水平，在技术装备上有什么要求？

王磊：基层医院我觉得至少应该配备超声。术中核磁非常昂贵，而且用着也不是那么方便还不如术中导航来的现实一点。尽管导航在病变的切除过程当中可能存在一些漂移，但是相对来说是实时的。

对基层医院来讲，要做大脑半球肿瘤手术的话，一个是要尽可能的多切肿瘤，另外一个要配合术中电生理监测技术等保障脑的功能，这个我觉得是大家应该能够做到的。

神外前沿：胶质瘤在北京天坛医院的集中度没有像颅底肿瘤那么集中？

王磊：对，因为胶质瘤手术的复杂性没有像其他的那么高，大家都觉得谁都可以做，但是如果做多了就发现不同的经验之间其手术效果其实是不一样的。

像我上周做的一个手术，颞叶内侧的胶质瘤直接生长到小脑幕下，压迫中脑。手术之前是天天用四瓶甘露醇，做完以后什么事没有，很快就出院了，切的很干净，也没有肢体的偏瘫。如果在基层医院手术，实现起来可能会有一定的难度。

神外前沿：GBM复发的患者，可能基层医院没有什么治疗手段可供选择，那是否还有治疗的价值？

王磊：有治疗价值，尤其对一些复发的，我们医院江涛教授研究发现一些复发的胶质瘤病人中存在一些融合基因的缺失，而且针对对这些病人现在已经找到了靶向药物伯瑞替尼，一期临床已经做了，效果还挺好。

还有一部分所谓的影像上看似复发，最后从切出来的病理却不一定都是复发，而是假性进展或者明确说病理上是放射性坏死，是一种治疗反应过度的表现。但是这种假性进展如果不通过手术取病理是不知道性质的，而且也解决不了压迫症状。

所以对复发的高级别胶质瘤，如果病人身体条件和经济条件允许，我还是建议至少要给一次机会。

神外前沿：还是能延长生命期的？

王磊：还是能延长，因为毕竟和转移癌是不一样的。

患者术后担心复发怎么办

神外前沿：很多II级胶质瘤的患者，做完手术之后，担心复发，在这个期间好像有了问题也不知道该去找谁？

王磊：我们这边习惯就是让病人去找原来的手术大夫。其实也可以通过一些网络公共平台为患者提供服务，这是好事，医生利用业余时间回答一些患者的问题，但是现在因为各种因素没有更多开展。

神外前沿：很多病人对治疗方案的很纠结，心理上也很焦虑，尤其是术后的，这该怎么办？

王磊：其实最简单的一条就是在大家还没有真正达成共识的情况下，按照治疗指南走，因为指南毕竟是相对集中的一个经验。患者也不用太纠结，太纠结没用，到最后该怎么治还得怎么治，而且从目前来看，放化疗加起来总体上的预后还是比单一的治疗手段效果要好一些。

神外前沿：术后患者及家属的心里压力变的极大，这该这么办？

王磊：这是肯定的，因为每个人来复查之前的心理状态就跟摸奖似的，开奖之前心里都哆嗦。当你告诉他，你这个片子很好，患者都会有一个很好的释然的过程。这是很正常的，医生也不能给病人打包票。

患者如何选择并信任医生

神外前沿：患者如何和医生充分的交流？

王磊：医生和患者之间，其实是一个真正利益上的利益共同体，这个利益就是取决于病人健康，不是金钱的利益。如果大家都朝着一个目标，能达成一个共识，其实治疗的效果和效率，应该还有希望再往上提一提。

神外前沿：一部分患者希望把所有顶尖专家都看一遍，但最后很难抉择治疗方案？

王磊：我个人的意见就是，患者如果信任这个医生，最好一直跟着他，他可能对你的情况会有比较系统的判断。我不是说病人看了我的号就不能再看别的专家了，不是那个意思。病人可以开始的时候，选择一批专家去看，多听听各方的意见，这没有坏处，但到最后，病人一定选一个自己接受的认可的医生，然后就一直跟着走就可以了。

神外前沿：这种信任最重要的？

王磊：对，那个医生对病人的情况也了解，病人对医生每次的说法心里也会有数，这样可以比较系统的也相对比较客观的开展治疗。最忌讳的就是东一榔头西一棒子，然后张三说东，李四说西，你又找到王五，让王五说这两人谁说的对。这个问题医生没法替你评论。

神外前沿：为什么？

王磊：因为每个医生有每个医生的成长经历，这个成长经历里面有很大一大块是取决于其平时积累的工作经验和学到的知识，这些是医生治疗中判断的基础。

让医生超出其范围之外去判断别人的，那是没法判断的。不要说是别的医院的，就我们同一个组的，同一个病房的每个手术，每个主刀医生的习惯还不完全一样，每个医生掌握的尺度也不完全一样。那怎么能说谁的比谁的好？

比如我随访的病人，都是我了解的，都是做过手术的；别的专家了解是的也是其自己做过的。有可能我们看到的都是别人做的不好的案例，但可能别人做的好的更多。所以这个不好评定，对病人来讲这个选择确实很难，但是病人一定要有选择。

神外前沿：据我们了解，想法太多且依从性比较差的病人的治疗效果大多没有老老实实听医生的效果好？

王磊：其实听医生，医生也不会说非得把谁给治成什么，尤其像胶质瘤这类目前还没有特别确切的治疗方案的时候，大家都是商量着来的。

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受访者简介：

王磊，医学博士。是首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师、教授、博士生导师。兼任天坛医院教育处处长。同时还担任“中国医师协会脑胶质瘤委员会手术治疗及其相关技术分委员会”副主任委员；“华北地区及京津冀脑胶质瘤治疗联盟”副主任委员；“中国医疗器械行业协会模拟医学教育分会”副秘书长等职。从1988年起一直在天坛医院神经外科工作至今。擅长成人颅脑肿瘤的手术治疗。主攻大脑半球肿瘤，包括脑室内肿瘤、中枢神经细胞瘤、脑胶质瘤、脑膜瘤和各种引起癫痫的脑瘤的微创手术治疗。是国内最早系统研究和诊治岛叶肿瘤和中枢神经细胞瘤的专家；也是国内最早开始微创手术治疗脑肿瘤的专家、并因此获北京科技进步一等奖1项，是首都医科大学优秀研究生导师和天坛医院优秀中层干部。获中华医学会医学教育分会优秀教学成果二等奖2项。作为主编出版教材2部。带领天坛医院师生获“第八届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”全国总决赛一等奖。

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