[第67期专访]天坛医院王嵘: 利用复合手术室 颈动脉狭窄堵塞后的开通率已经达到70%以上

神外前沿讯，颈内动脉内膜剥脱（CEA手术）在神经外科中并不是有什么技术挑战的高难手术，但患者群体庞大，积极开展CEA手术能够让更多患者从中受益。另外，任何一个病种中都有大约20%左右的案例属于“难治性”的，在CEA手术中目前面临的最大技术挑战就是闭塞颈动脉的开通治疗。

目前，在北京大学国际医院复合手术室条件下，王嵘教授与马宁教授的介入团队通力合作，最近一年完成的20多例颈动脉闭塞后的开通治疗上，开通率已经达到了76%。

以下是神外前沿与王嵘教授的对话实录：

神外前沿：为什么近些年缺血性疾病的发病率会增高呢？

王嵘：缺血性疾病实际上发病率一直高，不是说最近才高。最近说略微有一些增加，也是因为国内人口平均寿命增加了，因为缺血病大部分都是老年人。过去生活水平不太高的时候，老年人有点脑缺血或脑梗塞吃两片药也就凑合了，但是现代人要追求生活质量，不太可能接受可能出现的偏瘫、失语症。当代人要尽可能提高生活质量，对于这种远期可能造成严重后果的疾病也开始重视了，对于这类二级预防性的手术也逐渐普遍接受了，因此CEA、CAS的病例也越来越多了。

神外前沿：CEA手术的适应症是什么？

王嵘：这个手术的指征这么多年都没有变过，就那么几条，第一，70%以上的颈动脉狭窄率需要外科干预。有些毫无症状，哪怕在体检发现的，但70%以上的狭窄率，也要推荐外科干预。

第二，颈动脉狭窄率达到50%至70%之间的，但是病人出现症状了，比如脑梗塞或者一过性脑缺血症状，那这部分病人也需要手术干预。

第三，是有不稳定斑块，我们现在B超设备灵敏度很高，如果B超发现斑块活动了，尽管其狭窄率不高，但斑块被血流冲击，可能突然间脱落，出现人体不能代偿的急性脑梗塞这是很危险的。

神外前沿：这三个标准是需要接受手术的，那么这个标准是不是同样也可以选择做介入放支架呢？

王嵘：是的，我们基本上是同一个标准，我用的词是干预，不管外科手术和介入手术，都是手术干预。

神外前沿：CEA手术创伤大吗？

王嵘：所有的并发症几率加一起，在中心级医院一般都低于3%。我们自己统计天坛医院并发症几率是百分之二点几，国际上最高级别医院的并发症就在3%以内。

神外前沿：CEA在神外手术中的技巧和难度，是一个什么情况？

王嵘：对于接受过显微操作培训的神经外科医生来讲，多数CEA手术并没有过高的难度。因为在我们的训练中，做的更多的是缝合一毫米级的血管，而CEA手术的血管是一厘米级的，但确实存在一个适应问题。因为神经外科医生习惯了非常局限和细微的手术，可能突然在显微镜下做这种大体的手术需要一定的适应过程。但接受CEA手术的多为高龄患者，而且往往合并慢性疾病，因此在仍然存在较高的风险等级。

神外前沿：CEA手术现在进行的培训，最大的困难是什么？

王嵘：现在没有很多病例，这是培训中遇到的最大瓶颈，因为外科是一个实践科学，更加靠实战，看老师做1000台和自己做10台是不一样的。

神外前沿：CEA是二级预防手术，手术时机如何选择？

王嵘：有两类病人，第一类是已经得过脑梗塞的病人，比较怕再次梗塞，所以比较容易接受CEA手术。

第二类是没有症状的病人，但是狭窄率甚至达到90%，我印象在10来年前大部分这类病人都不接受CEA手术，但是现在接受程度越来越高了，因为文化水平也提高了。这毕竟是一个常见病，发病机理也很简单，有些病人已经从网上看了很多东西了，与医生的交流没有任何障碍。随着国家整体人口素质的提升，对CEA手术的需求绝对会越来越多，而且潜力也很大。

神外前沿：您说潜力很大是指需求量？

王嵘：我们人口基数大，现在全国CEA手术每年才1000多例，不到2000例，美国4亿人口，每年是15万例CEA手术，那中国现在13亿人口，按人口比例简单推算一下，应该是每年40几万例CEA手术。

神外前沿：CEA手术的病例积累现在比较困难，另外手术挑战性也不大，那你为什么现在投身这个领域？

王嵘：听说过巴莱多的 “二八定律”吧，所以任何一类疾病中80%的治疗都是“简单”的，包括脑肿瘤和血管病，对一个熟练的医生来说，都是重复劳动，其它20%是具有技术挑战的，比如颈动脉狭窄中有一些病人没来得及做手术就闭塞了，这对于我们来说就是一个挑战。

近一两年，实际上我用了很多精力，在复合手术室条件下做这种颈内动脉闭塞的开通。三年前我刚做这个手术的时候，当时国际上报道的只有两例。当时我们天坛医院没有复合手术室，我就在火箭军医院和姜卫剑教授一起做复合手术。

这是有一定挑战性的，因为对于开刀医生来说比较“盲目”，我们根本不知道狭窄远端到底有多远，能不能“够到”，除了要有高位狭窄的手术经验之外，还需要很多随机应变的能力。比如钉合内膜技术，拉拴技术，可能都要用到。

我现在每周二在北京大学国际医院这里做这类复合手术，可能这是将来的一个突破，因为闭塞的病人很多。

神外前沿：但是必须在复合手术室（杂交手术室）里来做？

王嵘：过去没有复合手术室的时候，无论是介入科医生，还是我们手术医生，对于闭塞的病人也都是在尝试着单技术的开通，但开通的几率很低，比如，单用CEA处理闭塞颈动脉，开通几率低于20%。

神外前沿：复合手术室下的开通率呢？

王嵘：我在北大国际医院的开通率是76%。

神外前沿：这个基数多少？

王嵘：是基于在北大国际近一年的大概20多例。

神外前沿：开通率会逐渐增加吗？

王嵘：在此之前，复合开通率大概也就是在60-70%左右。我们到了北大国际医院以后，这个平台非常适合发展临床研究，我们做了高分辨磁共振，再加上多模态影像分析。实际上，开通率的提高不是手术医生的水平提高，而是术前评估手段提高了，能够把根本不能开通的病人筛选出去，那开通几率自然就提高了。

神外前沿：那这个76%开通率，在国内是一个什么水平？

王嵘：目前还没有什么大样本的统计。

神外前沿：介入治疗和CEA手术相比，住院时间，有什么不同吗？

王嵘：从出院周期来看，介入是有一定优势的，因为毕竟没有伤口，可能做完手术两天就出院了。我们这里CEA手术基本上是手术后四到七天出院，毕竟是有伤口，但不是说绝对不能提前出院，在国外做CEA手术也是看两天就出院了。但是国内很多人认为患者这么大岁数了，全麻开了一刀，第三天就让出院不能接受。也许再发展几年，我们也可以把术后住院时间进一步缩短。

神外前沿：CEA手术的现在国内每年不到2000台，你估计未来几年会有什么发展？

王嵘：我预计五年之后，国内CEA手术每年会过万，甚至更多。

受访者简介：

王嵘，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师。主要从事颅脑血管病的治疗及相关临床研究。曾参与多项科研项目，如“十五”攻关项目、“首都发展基金”项目等。擅长各种常见的脑血管疾病的手术治疗，如：动脉闭塞的血管搭桥术、颈动脉内膜切除术、脑动脉瘤、血管畸形等。

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