[演讲]清华玉泉医院张玉琪: 如何降低开颅手术对儿童认知功能的影响 又有哪些新技术｜2017中国医师协会神经内镜大会

神外前沿讯，2017中国医师协会神经内镜/微侵袭/颅底外科大会、华南神经内镜暨微创神经外科论坛、广东省医师协会神经外科医师分会年会于2017年9月15-17日在广州举行。

本次主办单位为中国医师协会神经外科医师分会神经内镜专家委员会、中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专家委员会、中国医师协会神经外科医师分会颅底外科专家委员会、中华医学会神经外科学分会；承办单位为中山大学附属第三医院、广东省医师协会神经外科医师分会、广东省医学会神经外科学分会。

清华大学玉泉医院院长张玉琪教授做学术报告《开颅术对儿童脑认知功能的影响》。肿瘤的开颅手术肯定会影响儿童的智力发育，张玉琪教授清晰的记得，十多年前，把总结200多例颅咽管瘤，投稿到国际刊物上时，国际审稿专家就问，200多例小孩认知功能怎么样？当时还没有什么概念，现在明显的体会到，外科医生不光要做手术，不仅要关心儿童患者的长期生存问题，还要关心患者未来的社会和工作的适应能力等问题，也就是认知的问题。目前有哪些新的技术可以降低对开颅手术对儿童认知功能的影响，手术中的操作又应该注意什么，张玉琪教授做了系统的阐述。

以下是演讲要点，由主办方提供相关资料并授权整理发布，未经演讲者审核修改：

传统的手术方法，在安全的条件下把鞍区、三脑室肿瘤等切掉。传统上我们只关心开颅手术之后的生存问题，现在一定要想到儿童开颅手术对大脑结构有什么更加精细的改变，以及在此基础上的对脑功能的影响是什么。

这个和我们在医学院学习解剖一样，我们最早学大体解剖、学显微解剖，现在还得学纤维束，甚至是神经核团等等。这样我们对临床的疾病治疗与研究才会越来越深。

大脑功能的认知在学术界有非常明确的定义，认知功能主要是智商、记忆障碍、理解障碍、注意力障碍、学习功能障碍、处理速度降低、情绪变化、社会适应障碍等等。在学术交流的时候，我们所说的认知功能，不是说智商问题，那个是很简单的问题。

大脑认知功能相关联的结构，主要是额叶、下丘脑、海马、Papez环等。具体到这个解剖图到底是什么样子，我们只能在学习解剖的时候，看看大脑乳头体、海马，真正里面的纤维束什么样子，随着核磁的技术发展，能给出非常详细的解剖图来。根据我们边缘系统的病人情况，我们做了一个边缘系统的脑内各个结构的联络图。

分开穹隆对认知功能的影响

最近20几年来，我们对边缘系统传导路（Papez环）的入路做得比较多，切开胼胝体，分开穹隆，到三脑室等等。在这个基础之上，脑功能，脑纤维束是什么样子的，除了核磁的大体判断之外，神经的纤维到底是什么样子，清华大学做的这个纤维图，能把所有的脑神经的纤维束的联系都做出来。根据需求层层剔除，把不需要的神经纤维束都给剔除掉了，就能够看到大脑的各种情况。

实际上我们比较关心的是Papez环，或者边缘系统的纤维环路，在清华大学自己开发软件当中，也能把它清晰的显示出来。这样，术前术后肿瘤的破坏和手术的破坏，除了核磁看到的大体变化之外，纤维束是什么样的就一目了然。

海马与周围各脑区之联系

我们也有一些非常定量的对纤维束的分析，临床开发出来之后，我们去应用就可以了，包括海马跟额叶的联系，左右的变化，海马和海马之间的联系，海马跟额叶顶叶到底是什么联系，有非常详细的核磁数据分析。

围手术期脑认知功能的评估，除了手术之外，应该更注重脑功能的问题。功能主要是韦氏儿童智力测试，这个是有正式版权的，希望我们在临床工作当中，不要去侵犯版权；当然，还有其他的测试（划消测试；汉诺塔测试；数字广度测试；社会行为学测试等等），国际上比较公认的就是韦氏儿童的智力测试，测试一个需要一小时到两个小时的时间。

边缘系统：功能成像图

边缘系统的功能很复杂。随着核磁技术的发展，我们能把各个部位的结构图形的联系和功能，通过核磁分析出来。这种方法去分析各个脑液和所表现的情绪，根据脑认知功能各个方面去分析它在脑部有哪些反映区域。

影响脑认知功能的危险因素

在围手术期的时候，我们知道，哪些因素是影响脑认知功能的危险因素，这在国际上比较有共识，就是肿瘤（大小，部位，生长方式）肯定是没问题，手术（入路，技术）的损伤程度和手术操作的技术，手术以后的放疗（普放，伽马刀，剂量），化疗（药物，剂量，疗程），这些对脑认知功能都是有伤害的。

另外，性别和年龄势：女性对脑认知功能更加敏感；男性的耐受性非常好。年龄上，小孩大脑的可塑性比成人要好，这也是我来清华大学之后研究的一个主要课题。内分泌也是影响脑认知功能的一个危险因素。这些都是我们临床医生，应该注意的方面。

医生不能控制肿瘤本身，医生做手术能控制的就是我们手术的操作技术，有两个比较常用的手术入路，经胼胝体—透明隔间腔—穹隆间入路（胼胝体、穹隆、下丘脑）和经额部纵裂入路（额叶、下丘脑）。

在这两个入路的手术操作过程中，所有的脑的结构都会影响到边缘系统，从而影响到脑认知功能。我们在这两个方面要特别的小心。

下丘脑对认知功能的影响（下丘脑性精神综合征），这是非常明确的。在神经内外科都会有共识的，叫做下丘脑性精神综合症，表现就是这些进食过度，手术以后小孩非常胖，短期一两年可以形成脂肪肝，短时记忆力下降，注意力、动机、进食等障碍，抑郁、攻击性行为、情绪难以控制等，所有这些都是在这个综合症里面，这些表现都跟下丘脑有关系。

颅咽管瘤与下丘脑关系分级

颅咽管瘤肿瘤形态学的分类很多，在国际上，颅咽管瘤影响到下丘脑功能的分级有三种，根据形态分级（0级：肿瘤与下丘脑无关系；I级：肿瘤压迫下丘脑，但MRI可见其结构；II级：肿瘤压迫下丘脑较为严重，MRI上无法已经看见下丘脑）。

我们比较常用的手术入路，就是经胼胝体和经额部纵裂，对认知都有一定的影响。其他经鼻的入路，如果脑组织有伤害了，肯定也会影响到认知。

十多年前，我总结200多例颅咽管瘤，在国际上发表文章的时候，国际审稿专家和我说，200多例小孩认知功能怎么样，那时候我们反映不过来。手术都挺好的，认知有什么问题？

十多年之后，印象非常深。外科医生不光要做手术，还要关心小孩，不光是病人的长期生存，还包括社会和工作的适应能力等问题，这就是认知的问题。

当我们手术技术做的很好，包括各位专家的内镜技术，颅咽管做得特别好。我们能把这个肿瘤完全切除。十多年前，我们切除之后，从核磁大体判定这个没问题，各种结果，情况都是非常好。

手术肯定会造成脑结构的变化，这种脑结构的变化，就像听神经瘤手术，先把病灶切除把面神经保留住，然后再关注神经有没有功能的问题。

颅咽管瘤手术入路也一样，要把大体结构保留住，然后再看大体结构之间的神经纤维能不能保留住，然后再经过脑功能认知的评估，看神经纤维保留之后或者是神经纤维损伤程度，是否影响到功能。

围手术期影像学评估（MRI：3.0T，DTI）

近五年多来，我们在清华大学研究胼胝体入路之后，跟胼胝体相关的这些神经纤维束怎么样，我们都能够非常精细的判定出来，这是我们影像学的优势。

术前下面的两个纤维束，代表着穹隆，手术以后如果一侧的穹隆缺失了，当然有可能是手术把穹隆破坏了，其连续性断了；另外还有一种可能，我们发现手术后三个月/半年，缺失的那个穹隆影像又出来了，说明水肿也可以造成穹隆纤维束成像的丢失，也不一定是完全手术的损伤。所以，我们先把这种纤维结构保留下来。

依据纤维结构成像，手术以后，比如三脑室的一个巨大生殖细胞肿瘤，我们不光是正常核磁的随访，我们也随访一个月，两个月，三个月其纤维束到底是什么样的。

这种以纤维束的结构变化来看手术的长期随访，比核磁大体判断又更加深入了一步，更加的精细。这样可以对功能判定，同时做脑认知功能的评测。我们做的影像学和功能学的评估对小孩术后的综合判定是更加全面。

我们最近做的几例儿童三脑室内肿瘤的穹隆DTI检测的变化，当然这个很专业，我们通过核磁专用的数据，比如FA值，判定穹隆连续性是怎么样，这些我们都有非常精确的数据判定，以及手术前后患者穹隆长度的变化也都有FA值的判断标准。

术后脑结构变化与脑认知功能改变的关系

把脑结构，甚至是纤维结构保留住以后，大脑功能经过韦氏儿童测量表来判定，结构跟功能这两者的关系，我们做了很多。最近十几年来，我的研究生以及很多课题，科研项目的支撑也在做这方面工作，但是很复杂。

肿瘤，不管是颅咽管还是儿童三脑室内的生殖细胞肿瘤，对儿童智力绝对是有伤害的，这点非常明确。手术把肿瘤因素去掉之后，儿童的智力应该得到改善，关键的影响因素，就是我们手术的副损伤加重了没有，如果手术的副损伤很轻，那么，儿童脑认知功能的评测就能够接近于正常小孩，但好于正常小孩是不可能的。如果手术操作不好，术后儿童脑认知功能的评测，就会比没有切除肿瘤之前还会差。所以这是手术显微技术的影响。此外，智力伤害，还包括内分泌等很多问题，这个跟手术有关系。

我们手术并没有加重患肿瘤小孩智力伤害的进一步下降，能够保持住跟他术前基本上一致的脑认知功能的评测。随着时间的延长，三四年正在随访，儿童，每半年随访一次，儿童脑认知功能逐渐的比上一次随访是呈好转的趋势。当然，我们做的病例数不是特别多，只有二三十例，这个需要大宗的，多中心的进行随访。

我们现在只是考虑到手术这个因素，对脑功能的影响有很多，包括放疗，化疗，内分泌等。放疗医生，能不能配合做这项长期的、大宗病例的、大数据的分析。

现在我们神经外科自己在做化疗，这部分的资料我们能进行分析。内分泌的部分，我们在跟协和内分泌专家，她们有几千例的大数据库。多学科对同一个病例不同因素进行大数据的分析，这是很复杂的工程。

我们现在只能集中在手术，以及我们自己去做放疗在这两个方面，我们能控制这个大数据的分析。其他的只能靠多中心、多学科的合作。

从总体来讲，手术前后的总智商及其他影响认知功能的，与术前相比无显著变化。无显著变化的意思就是说，我们手术把肿瘤去掉以后，并没有加重儿童脑认知功能的伤害，预示着随着时间的延长，只要脑功能逐渐恢复，他的脑认知功能也会逐渐恢复。这是我们得出来的趋势，是比较好的，关键还是我们手术技术的问题。

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