[演讲]天坛医院徐宇伦: 脊髓外科为什么都要用侧卧位 脊髓血管网织细胞瘤有哪些手术经验 | 第三届清华脊柱脊髓论坛
神外前沿讯，9月15日上午，由清华大学附属北京清华长庚医院神经外科主办的第三届清华大学精准微创脊柱脊髓论坛在清华长庚医院2号楼会议厅举行，汇聚了海峡两岸神经外科顶级专家。日程详见：[日程]第三届清华大学精准微创脊柱脊髓论坛将于9月15-16日在京举行
北京天坛医院神经外科徐宇伦教授做学术报告《脊髓血管网织细胞瘤的显微手术治疗--天坛医院病例分享》
发言要点
根据现场及主办方提供的资料而整理，未经发言者审核
病例讲解：
脊髓髓内或者脊髓椎管内血管网织细胞瘤，起源于脊髓，是真性血管瘤。这一例病人，是四肢瘫来就诊的，痉挛性瘫、大小便障碍，住院以后做了检查，表现似乎是有病灶。
影像上很典型的病灶，看到有大量的血管瘤，也做了血管造影，这张片子上可以看到有细型血管团，上下有很长的血管畸形的信号。当时就是因为病人病情很重年龄又很高，我们请了介入科做了血管的栓塞，没有再做介入治疗，因为病人症状越来越重，我们就比较急的做了手术了。开了以后我们发现就在脊髓的腹侧在髓内有非常典型的病灶，有边界，上下充满了大量的血管，于是我们就把它切掉了。
切掉以后我们看到切掉的标本，大家都认 46 31965 46 14941 0 0 3220 0 0:00:09 0:00:04 0:00:05 3220是一个血管畸形，或者说海绵状血管瘤类似的病，但是最后病理出来是血管网状细胞瘤。这种病影像上看不是那么特别典型，而影像上血管的显影又是那么复杂。所以除了我们的临床经验之外，精准治疗和精准检查非常重要。
脊髓血管网织细胞瘤疾病介绍：
作为脊髓髓内病变的单病种，脊髓血管网织细胞瘤多发生于硬膜内，而且是位于髓内，可以单发，但是在临床上多发的也经常见到。往往还是一种综合症的个体表现。在天坛医院的病例中，脊髓血管网织细胞瘤约占所有髓内肿瘤不到10%。在病灶的上下往往合并了脊髓空洞。
比如这个病例，往往病灶很小，但是上下空洞很长。很多病例都是以空洞来就诊的，通过上下扩大检查的范围才发现小小的病灶，可能在胸段，或者上腰段地方出现，比如说圆锥地方，整根脊髓可能全长都是空洞，这是脊髓血管网织细胞瘤的一个特点。
脊髓血管网织细胞瘤，临床诊断较为明确，组织病理呈良性特征，因此治疗中，以外科治疗为主，也可能辅助治疗如放射治疗等。
最近几年对脊髓血管网织细胞瘤有了综合的或者大范围或者大面积资料的收集。北京天坛tit医院2006-2017年收治158例椎管内血网（包括男性102，女性56例，男女比例1.8：1，就诊时平均年龄34.2岁，36例为多发血网），共行手术175次，一共切除了202个肿瘤瘤体。散发/单个的肿瘤(122例)，往往多见于颈段(69例,占比56.6%)和胸段(41例,占比33.6%),腰段少见(12例,占9.8%)。
脊髓空洞无需特殊处理，7例患者术中行血管造影，效果良好，供血动脉，引流静脉，肿瘤边界均得到较好显示。对于VHL合并多发椎管内血网者，手术目的为切除主要责任病灶，不必要过分追求多病灶切除，所有患者均未行术后放化疗。
在神经影像的检查中，可以用磁共振、CTA，甚至血管造影等。磁共振和CTA是无创的检查，而且精准性更高一点，而且检查周期短，特别适合像天坛医院这样医院，适合快速检出。
手术经验：
这是很典型的CTA表现，多发的，很明确。在术中往往可以看到病变在髓内出现，可以在脊髓的背侧或者是腹侧或者是外侧，往往周围都是很长很大的畸形扩张的血管团。
瘤体本身往往是深埋在脊髓内，而且和神经根关系密切。我们手术切除很多这样的标本往往和神经根缠在一起。肿瘤除了在髓内肿瘤和脊髓之间分离之外，往往要充分显露出神经根。
在术中，如果肿瘤周围有些供血血管，怎么去掌握，除了术前的检查之外，术中我们还采用了比如荧光造影来监测肿瘤的范围和它供血的程度。
这是胸段病例，从病灶上下都是空洞，而我们有时候往往见到，这是个脊髓空洞，我们还接触过这样的病人，在当地的医院，由于脊髓空洞做了T型管的分流，分流以后，病人症状依然存在，再扩大搜索范围以后，在它的下极发现瘤体。我们在术前做了一些无创伤的检查，包括CTA等等，可以发现肿瘤的一个来源去脉。
手术治疗：
我们手中操作的情况，对于肿瘤处理起来，常规的髓内肿瘤处理方法，我们先把硬膜打开，充分显露出肿瘤的上下极。我们医院的电凝双极非常锐利，接触面积很小，处理血管比较有优势。肿瘤的处理基本上还是按着血管病的处理原则，动脉先处理，最后处理静脉。唯一不太一样的就是，在脊髓的血管病变还是先把周边分离出来，至于哪种血管只要处理的完善就可以。因为我们时间很短，就是先把静脉处理了，再处理动脉，也来得及，也允许这样操作。
还有些实体比较大的病例手术，先是把表面蛛网膜剥离开，使病灶的周围边界变的很清晰，然后沿着病灶边界小心剥离病灶，病灶我们都是要完整切除，不可能分块切的。
脊髓本身的肿瘤，我们的治疗原则往往都跟脑肿瘤不是很一样，都是要完整切除，因为在完整切除下，才能充分发挥脊髓的那种表面张力作用，反倒不会使脊髓损伤。我们这个肿瘤周边先分离出来，都是用锐性分离，用尖刀也好，或者是很尖锐的双极进行分离，然后用显微剪刀进行切除。
脊髓外科为什么要用侧卧位
脊髓外科和脊柱外科不同的是，体位是不一样的。脊髓外科我们往往是用侧卧位，很多医生说你们天坛怎么用侧卧位做脊髓肿瘤，我说侧卧位有几个特点：
第一，脊髓外科之所以用侧卧位，是因为在侧卧位的情况下，脊髓在椎管里的张力是最低的。如果我们采取常规的俯卧位的话，脊髓在椎管里面又被绷起来，跟那弓箭的弓似的就弹起了，这时候张力最高，在操作中往往会损伤脊髓本身。
第二，如果要采用俯卧位，做常规的脊柱手术的时候，腹腔压力高，使锥盘静脉丛瘀血，使手术中术也容易出血。
第三，在侧卧位的时候，刚才那个病例可以看到，我们把病变的一侧放在上面，自然脊髓下垂，可以使脊髓损伤的程度最低。还有就是在脊髓辅侧的病变，采取俯卧位的话无法显露，而在侧卧位的时候，我们把齿状韧带剪断以后，脊髓自然就塌陷了，这和我们做颅内的肿瘤道理是一样的。因此一般我们采用侧卧位，而俯卧位的优势在于，比如脊柱的一些钉棒的固定，肯定要用俯卧位，能居中，这是俯卧位的唯一一个可取之处，所以我们全都是用侧卧位。
长短期神经功能随访：
我们这些病例，都是完整切除，没有什么复发的情况，而且本身借助于肿瘤和脊髓之间的界限进行锐利分离，对脊髓的功能影响非常小，总体来讲的话，我们的这个愈后的情况比较好（见下图）
跟兄弟单位做了一个比较，其他治疗方法，包括放射治疗，等等也是有，甚至还有栓塞的也有。总体来讲的话，我们这样的治疗，对于我们入组的或者入选的病例，效果都很好。
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