[演讲]天坛医院王磊:中枢神经细胞瘤选择胼胝体手术入路为佳 | 第三届脑胶质瘤分子病理会议

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神外前沿讯，9月2日，由中国医师协会脑胶质瘤专业委员会主办,北京市神经外科研究所和首都医科大学附属北京天坛医院承办的第三届全国脑胶质瘤分子病理与综合治疗研讨会暨第一届中国医师协会脑胶质瘤专业委员会分子诊疗专业委员会学术大会在北京市神经外科研究所学术报告厅举行。日程详见：[会议通知]第三届全国脑胶质瘤分子病理与综合治疗研讨会暨第一届中国医师协会脑胶质瘤专委会分子诊疗专委会学术大会|9月2日 北京

北京天坛医院神经外科王磊教授做学术报告《中枢神经细胞瘤的治疗及分子标记物意义初探》

发言要点

根据现场及主办方提供的资料而整理，未经发言者审核

中枢神经细胞瘤(Central Neurocytomas,CN)发病率低，例数少；随访时间短；缺乏随机对照研究；相关证据级别低（III-IV），治疗的根本目的是重新建立CSF循环，解除颅内压增高症状。

DSA检查主要显示单侧或双侧脉络膜后内、外动脉供血；个别为大脑前动脉分支供血。

中枢神经细胞瘤治疗方法的选择：可以根据经验试验性放疗；活检+放疗；手术全切/近全切+放疗。

中枢神经细胞瘤尽管对尽管放疗是有效的，但是放疗随着明显体积的缩小或者循环通路的建立是需要较长的时间。所以，对于这类肿瘤来说放疗不是最佳的选择。作为神经外科医生，对中枢神经细胞瘤的治疗，一定要最大程度的切除，另外尽可能保全神经功能，把脑脊液循环通路建立起来。

这个是我们做的一个手术，核磁上呈现蜂巢一样的表现，采用皮质造瘘进去。也有人做了Mata分析，数据显示，无论是手术全切或者近全切对患者远期愈后都是不错的。

常见的手术入路是皮质造瘘或者是额部经前纵裂经胼胝体入路，这是我们用得比较多的方法，手术切口就是中线旁后缘冠状缝的单侧马蹄形切口就足够了，也可以采用中线旁的直切口。

我们最常用的是从纵裂经胼胝体入路，这个入路比较直接，方向感也比较明确，术后切除效果也很好。担心纵裂上血管的话，可以做术前MRV。

中枢神经细胞瘤最大特点是出血比较多，在这组（开颅肿瘤切除术总计119例）中最多的出血量有7700ml，现在中位出血量在300ml毫升左右是能够实现的。

出血的主要来源是基地透明隔、脉络丛、丘脑。对脉络丛的止血处理要求是最高的，一定要关注，因为脉络丛是主要供血来源，另外也是术后再出血来源；还有，脉络丛也是脑脊液分泌的地方。脉络丛处理后，脑液分泌也会减少，有利于渡过术后的颅压高减压。另外要对深静脉进行保护，保护不好的话就会造成静脉淤血性梗塞。另外，皮质造瘘不能做得太大，否则可能会引起术后偏瘫。

对手术来说，关键是建立有效的循环通路（CSF）。抗癫痫药物现在用得越来越少。脑室外引流问题，我们现在强调引流不要过多，避免发生“低颅压依赖”；时间也不宜太长，引流时间最好不要超过5天，减少感染的发生。

我们这组开颅肿瘤切除术总计有119例，基本上都是II级的。住院时间和手术操作及病人术后反应有关系，最长的住院时间110天，最短的住院时间是9天，平均住院时间约为21天。

开颅后常见并发症，发生率排序为发热、术区及脑室积血、低钠血症、肌力减弱、颅内感染等等；皮质造瘘入路（N=69例）常见并发症，依次为发热、颅内感染、肌力减弱、低钠血症、术区及脑室积血等等；

分子病理的诊断是非常重要的因素。这组病人中共有97例病例行分子病理检查，并非每一例病例均行全部分子标志物检查。最主要分子标志物有三个：SYN、GFAP、NeuN，对诊断是有意义的SYN做得最多，阳性也最多；其次是GFAP和NeuN。

根据分子标志物和相关愈后和肿瘤生长情况，我们也做了相关分析，结论没有发现彼此之间显著性差异，但对于Ki-67来说，Ki-67小于等于2%或者Ki-67大于2%者更容易出现术后颅内感染。Ki-67小于等于2%的更容易发烧，具体原因尚不清楚。但统计学上发现，和低钠血症有一定关系。

至于放疗，无论是全切或近全切，对于五年的存活率，放疗结果的差距不是很大，但是对于部分切除还有活检的，还是有显著差异的。另外一个问题是中枢神经细胞瘤如果手术切除得比较干净，术后什么时间开始放疗，目前文献上也没有统一的规定。

影响愈后因素，肿瘤体积大于等于30CM、未全切等等。

小结：

1、中枢神经细胞瘤治疗，手术是目前治疗CNS的主要手段，全切或近全切，对2、患者远期愈后，效果是非常好的；

对于手术入路而言，推荐额部胼胝体入路，皮质造瘘入侧脑室也可以，但不要做洞状或圆柱状的，建议做线装的，那样对病人损伤会小；

3、有残留的，还是尽量采用放疗。

互动：

提问：119例中枢神经细胞瘤中，致残率和死亡率是多少？

回答：致残率初期在20%左右，死亡率里面有4例，其中2例减染，1例出血。是15年前，最近几年没有出现过。初期的效果不是那么理想；后来经过手术入路选择、术中出血控制、术后并发症控制等，现在做得多了，致残基本上没有发生了。

提问：我发现血供和基底来自于丘脑的病人致残率比较高，不知是否正确？另外，中枢神经细胞瘤偏瘫等致残率的原因是什么？

回答：第一，很多人对基底来源于透明隔是质疑的态度，但是瘤内慢速减压之后，有了空间再分离边界的时候，就会发现一定是和透明隔不一样的；第二，供血的来源主要应该还在脉络丛，如果在减压取得一定可行空间时，建议把瘤壁后缘挑起来，放一个棉片进去，然后顺着瘤壁找脉络丛，找到之后拿电凝双极去电几下，再看瘤腔马上就能体会到出血量马上就下来，最后再去处理透明隔。

关于偏瘫的原因，我觉得皮质造瘘的位置，就是皮层去除范围的大小，是造成偏瘫的根本原因。因为几乎没有几例是不可恢复的偏瘫，为什么，可能是辅助运动区在起主要的作用，当然也有个别的比如深静脉回流不好，丘脑的一些淤血性梗塞，甚至有其他损伤等因素影响，但是我个人觉得皮质造瘘影响更大一些，这也是我后来比较倾向于手术走胼胝体入路的原因。

发言者简介

王磊，医学博士。是首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师、教授、博士生导师。兼任天坛医院教育处处长。同时还担任“中国医师协会脑胶质瘤委员会手术治疗及其相关技术分委员会”副主任委员；“华北地区及京津冀脑胶质瘤治疗联盟”副主任委员；“中国医疗器械行业协会模拟医学教育分会”副秘书长等职。从1988年起一直在天坛医院神经外科工作至今。擅长成人颅脑肿瘤的手术治疗。主攻大脑半球肿瘤，包括脑室内肿瘤、中枢神经细胞瘤、脑胶质瘤、脑膜瘤和各种引起癫痫的脑瘤的微创手术治疗。是国内最早系统研究和诊治岛叶肿瘤和中枢神经细胞瘤的专家；也是国内最早开始微创手术治疗脑肿瘤的专家、并因此获北京科技进步一等奖1项，是首都医科大学优秀研究生导师和天坛医院优秀中层干部。获中华医学会医学教育分会优秀教学成果二等奖2项。作为主编出版教材2部。带领天坛医院师生获“第八届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”全国总决赛一等奖。

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