[第79期专访]同仁医院康军: 颅脑创伤中被忽视的视神经损伤如何减压治疗 同仁神外已积累1000例以上病例

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神外前沿讯，在所有颅脑创伤中，有接近10%到20%的患者合并有不同程度的视路或者眼球运动神经的相关损伤。由于种种原因，这部分基数庞大的患者，目前在国内并没有得到充分而规范的外科治疗，由此造成致盲等严重后果，会给患者及家庭带来沉重的压力与负担。

依托北京同仁医院强大的眼耳鼻喉科优势，同仁医院神经外科从十年前就开始探索视神经减压手术，至今已经积累了1000例以上的内镜经鼻视神经减压减压手术病例，是目前国内最大宗病例。

北京同仁医院是中国神外发源地之一，今年又恰逢同仁医院重建神经外科20周年。近日，同仁神外主任康军教授接受了“神外前沿”的专访。

以下是对话实录

同仁神外历史与特色

神外前沿：北京同仁医院是很知名的医院，但是我们对同仁医院的神经外科了解的并不是特别全面，您能否介绍一下同仁神外的基本的情况？

康军：北京同仁医院历史悠久，成立于1886年，到现在正好131年，在北京乃至全国也是最早的医院之一，也是一家以眼耳鼻喉为国家重点专科的三级甲等综合医院。

北京同仁医院在中国神经外科历史上，也有着浓墨重彩的一笔。我们神经外科第一任主任赵以诚教授是中国神经外科最主要的创始人。赵以诚教授有两个最有名的学生，德高望重的王忠诚院士和薛庆澄教授。

赵以诚教授在1952年在天津成立了脑系科；1955年初，委派到北京同仁医院，成立了独立的神经外科的病房。后来因为北京市的专科调整， 1958年的时候，就把神经外科整体迁到了宣武医院，后来又成立了北京市神经外科研究所，由此将中国神经外科事业逐渐逐渐发展起来。

从1958年神经外科整体迁到宣武医院之后，一直到1997年，天坛医院的张天明主任来到同仁医院，又重新建立了神经外科。当时，同仁医院的眼科耳鼻喉科在全国已经非常有名了。

大家都知道眼耳鼻喉都在头面部，其实很多病都和神经外科神经内科有关系，眼耳鼻喉科和神经外科的发展是相互辅助的。

从1997年到现在，我们神经外科重新成立正好20年。其实20年当中，我们一开始就6张床，现在有46张床。因为我们处在一个特殊的环境里，老医院空间有限，所以很难去扩床。

因为和眼耳鼻喉科合作很多，所以我们神经外科的特点也非常突出。比如外伤的病人中，和眼耳鼻喉颌面相关的创伤的特别多，像颅面复合伤、视神经损伤等；在肿瘤中，我们颅底肿瘤比较多，尤其是沟通性肿瘤，和眼眶、耳鼻腔、颅底沟通的肿瘤比较多，还有一个就是颅底和鼻相沟通的疾病。

所以我们不管外伤、肿瘤还是功能，主要涉及到和视路、视神经相关的相对较多。

神外前沿：现在的手术量是多少，开了哪些神外亚专科？

康军：我们每年做700多例手术，除了特色的疾病治疗外，常规的神经外科亚专科都有开展，包括脊柱、血管病、功能神经外科等等都有，而且病例也是在逐渐增多。

神外前沿：和眼耳鼻喉相关神外手术，能占到这700例中的大概多少？

康军：至少有400例。

神外前沿：占比这么高？

康军：对，大概一年700例当中，可能有接近400例都是这样的，像外伤中的脑外伤并不多，但外伤中的视神经损伤，这样的病人我们一年手术有100多例，还不包括一些保守治疗的。

视神经损伤是什么

神外前沿：视神经损伤的发病原因主要就是颅脑创伤？

康军：视神经损伤本身就是创伤，颅脑创伤包括脑的创伤，像我们常说的血肿和脑挫裂伤等等，颅的损伤包括颅骨的骨折和颅底的骨折。

因为颅神经都是从脑子里发出来的，所以颅脑损伤常常合并有颅神经损伤，颅神经损伤以后对人的影响是非常大，颅神经有12对，其中至少有7对是和视觉是有关的，视神经一旦损伤，对人的生活质量影响非常大。

神外前沿：视神经损伤在颅脑创伤里面大概占多大比例？

康军：有接近于20%-30%的颅脑损伤常常合并有不同程度的视路或者眼球运动神经的损伤；单一的统计是，所有颅脑损伤里面有2%的完全视神经损伤的发生率。

神外前沿：完全是指别的没有别的损伤，只损伤了视神经？

康军：对。

神外前沿：那无论是完全的还是合并的，这么多的病人，目前国内的治疗是什么情况？

康军：现在视神经损伤治疗，国内还没有一个特别统一的标准，可以说治疗是比较混乱的。所以我们主张是不能过度治疗，也不能过度保守。

目前视神经损伤发病原因最多的就是车祸，尤其是现在电动车比较普及，速度快又不戴头盔，摔倒的话面部先着地，这是典型的视神经间接损伤。

神外前沿：直接损伤和间接损伤的区别是什么？

康军：我们说的视神经损伤都是间接的，直接的损伤就是比如一个锐器捅到眼眶里，扎到视神经了，这叫直接损伤，是恢复不了，也无没有太多治疗价值的。

视神经分四段，分别是眼球内段、眼眶段、视神经管段、颅内段，这四段当中除了视神经管段之外的三段都有缓冲或者周围都有软组织结构，只有视神经管段的视神经包在骨管里边，视神经管是骨性机构，里面走的视神经。

所以间接的损伤发生的时候，力量传导过来，别的都有缓冲，只有视神经管的位置固定的。容易发生骨折，骨折片及骨折后的出血会压迫视神经，造成视神经的水肿和缺血，而视神经管周围的骨壁又限制了这种水肿，打个比方，就像我们脚踝扭了但是鞋特别紧，脱不下来，脚却越肿越厉害。

其实，视神经也是这样的，一旦说水肿很厉害的话，又没有地方去膨胀，没有地方去缓解这个水肿，这个神经功能就逐渐没了。

所以我们治疗视神经损伤，最重要的就是减轻间接的水肿或缺血对视神经功能的影响。

我们现在做的一个是视神经减压，就是把视神经管的骨性的部分去掉，就像脚扭了把鞋脱掉一样，这样神经功能就能慢慢恢复。如果说需要的话，我们还可以把视神经鞘切开，包裹在视神经纤维外面的一层膜就是视神经鞘膜，就像我们电线外面有一层绝缘塑料皮一样。

视神经减压手术的适应症

神外前沿：视神经损伤减压手术的适应症如何把握？

康军：视神经损伤什么时候需要做手术，我们是主张是在条件允许的情况下尽可能早，但视神经损伤很多是合并脑损伤的，病人可能昏迷了，不知道视力是否有问题，所以只能尽量早做。

但这个时间窗是多少，现在还有争论，对我们来说，10年的时间中已经做了1000多例这样的视神经减压手术，时间窗我们大概掌握在两周左右，就是说伤后没有光感的病人，我们最长时间不超过两周。

我们这些病例来看，病人主要分两类，一类是受伤以后眼睛没有光感了，视神经功能受损很严重，这类病人的预后，要远远的低于有光感的病人。没有光感的两周以上的病人，我们不建议手术，因为视神经已经萎缩了，再减压可能也效果不大。

还有一种就是伤后有光感的，有残余视力，或者有视野缺损的，相对来说要积极的多，因为病人只要有视神经残留功能，我们做了手术以后一般恢复的几率也很高，85%以上都有效，而且病人加上后续辅助的高压氧和视觉康复锻炼等治疗，致盲的比例就降低了很多。

神外前沿：视神经减压采用什么术式？

康军：十年以前我们是开颅视神经减压，通过额颞入路，把视听管的上壁去掉，手术创伤比较大，病人接受起来也很困难。因为视神经减压本身就是一个有争议的手术，或者说效果不是很肯定的手术。

从2007年开始，我们用内镜经鼻做视神经减压手术，相对来说优势就很明显了。现在随着我们病例积累和手术经验、手术技术的提高，做这个手术，一般是一个小时左右，而且从减压的效果来看，减压范围绝对不比开颅手术差，甚至更好；另外最主要的就是微创，病人恢复快。除了视力的恢复，病人一般三四天就可以出院。

神外前沿：视神经减压的手术治疗效果怎么样？

康军：没有光感的病人有30%好转的可能；有光感的在85%以上。

视神经减压手术的风险

神外前沿：视神经减压的手术风险在哪里？

康军：病人一旦合并颅底骨折、颅面多发骨折或者脑损伤，那做这个手术一定要好好评估。我们已经遇到好多病人，因为颅底骨折造成假性动脉瘤或者是颈内动脉海绵窦瘘。

这样的病人就是颅底骨折合并血管损伤又合并了视神经损伤，有时候只关注这个视神经损伤了，手术中如果把血管损伤忽略了，一旦破裂造成鼻腔大出血，对病人的影响就是致命的。

神外前沿：动脉瘤破裂？

康军：对，就是动脉瘤破裂，假性动脉瘤在颅底从鼻子出来，不往脑子里破，我们也都遇到过。而且现在这种病例检出的越来越多。所以对于刚刚开展这样的手术，或者对于不是神经外科专业的医生来说，处理起来就会很困难了，必须要有神经介入的条件。

神外前沿：脑血管出现问题的，我们通常是用神经介入，还是用夹闭等治疗手段？

康军：因为这样的血管损伤，都在颅底不在颅内，一般的颅底骨折造成的都是鼻腔的侧壁海绵窦这个位置的颈内动脉的损伤，不管是瘘还是动脉瘤，一般夹闭是做不到的。

我们做的一个是诊断，做DSA全脑血管造影或者CTA；治疗上我们现在做的是覆膜支架，可以保留颈内动脉了，以前都是球囊栓塞，把病人的一侧颈内动脉闭掉。病人就只剩一侧的颈动脉了，一旦以后有脑梗塞，这侧就没有代偿。现在我们用覆膜支架，既可以治愈动脉瘤也能保留颈动脉。

神外前沿：视神经减压手术中，经鼻内镜占比多少？

康军：只有个别是开颅的，一年当中有95%以上都是经鼻内镜。开颅的几例主要是因为病人有颅面多发骨折包括眼眶的骨折，同时有视神经损伤，那我们就开颅做，因为还要整复眼眶或者有骨折需要处理，那我们就经颅把视神经打开，然后把骨折也处理好。

神外前沿：有没有术前没有检查出来，而在视神经减压的手术中发现有假性动脉瘤？

康军：有，遇到过。

神外前沿：那医生能够同时处理，还是也需要再找介入医生？

康军：现在我们对这个病认识的越来越多，合并症也出来的越多，所以我们术前的评估做的比较详细，对于骨折比较严重的病人，我们都要做CTA。但任何检查都是有局限的，不是说100%诊断出来，这些个别情况我就遇到过。

一旦术中动脉瘤破裂，出血非常迅猛，这时只能用碘纺纱条压迫止血结束手术。这样我们有个缓冲期，一般是一个月之内，我们需要通过介入把动脉瘤处理好。

另外，包括术中破裂出血的、看到动脉瘤的情况，我们都遇到过。有一组病例，大概20多例这样的病人。

视神经减压国内开展情况

神外前沿：除了同仁医院，别的医院开展视神经减压是什么情况？

康军：视神经损伤合并颅脑损伤，在颅脑损伤里面占的比例很高。其最大的问题是对生活质量的影响。我们经常遇到双眼的视神经损伤的病人一下子就失明了的情况。这对患者的精神打击和生活打击都很大。

所以现在应该积极的推广视神经损伤的治疗，是在创伤治疗里也是非常有意义的。

国内这个手术开展，大部分都是大的医院在做，包括眼科、耳鼻喉科有很多医生也在做这个手术，在同仁医院这部分工作是神经外科在做。从手术操作本身并不复杂，对一个经过培训的医生来说，做内镜并不复杂，但要一些特殊设备，比如显微的磨钻、神经内镜，再加上术者的颅底的解剖技巧和知识。

神经外科做的比较多，因为这样病人都是复合伤，对神经外科医生来说处理起来比较从容，合并颅脑损伤包括颅底血管的问题本身就是神经外科科室的范围之内的事。

关于颅面复合伤

神外前沿：除了视神经损伤的治疗，颅面复合伤也是同仁神外另外的一个特色，颅面复合伤指的是什么？

康军：颅面复合伤既包括颅也包括面，面就包括眼耳鼻喉口腔耳朵，创伤包括相关的骨折、神经损伤、血管的损伤以及损伤以后局部的畸形，还有一些感染、脑脊液漏等。

我们最大的优势就是，眼科、耳鼻喉科、口腔科和我们神经外科，都能在一起，做一个多学科的治疗。每年100例左右这类手术。

神外前沿：您现在的学术交流是讲视神经相关的肿瘤比较多，还是颅面复合伤的比较多。

康军：这分情况，如果专题的讨论会，比如颅底或内镜专科的会，我一般讲的是颅底肿瘤的内镜手术或者显微镜和内镜结合的手术，这能体现我们科室一个整体的技术水平。

如果去基层医院讲课，比如说市县一级的医院，或地区的神经外科会议，我一般讲外伤、讲视神经损伤或者讲颅面多发骨折、脑脊液漏等等，因为脑外伤尤其是颅面损伤，在基层非常多，医生对并发症怎么处理特别感兴趣。

神外前沿：同仁医院在颅底肿瘤方面和天坛医院做的有什么不同？

康军：天坛医院是国内神经外科的航空母舰，我们科室的很多医生都曾经在天坛医院工作或学习过。我们同仁医院的颅底肿瘤相对天坛来说，一是疾病谱不一样，就是肿瘤病理类型不太一样，二是位置不一样。我们的特点就是和眼眶、鼻腔、鼻窦或上颌骨，这样复合的肿瘤比较多。

比如从眼眶往后长的肿瘤，涉及到颅内和眼眶，比较典型的是视神经鞘的脑膜瘤或蝶骨大翼脑膜瘤，在我们这里就比较多。

神外前沿：这个部位的手术技巧要求比较高？

康军：手术技巧既要涉及到眼眶里面操作，也要涉及到颅内操作，神经外科医生对颅内比较熟，尤其是颅内视神经视交叉下丘脑等，但对眼眶里这段视神经相对来说不太了解，但是这段我们就和眼肿瘤科合作。

受访者简介

康军，教授，主任医师，首都医科大学附属北京同仁医院神经外科主任，医学博士，博士后。中华医学会神经外科分会微侵袭与内镜学组委员，中华医学会北京市神经外科分会委员，中国医师协会北京市神经外科分会常委及常务理事，世界华人神经外科学会委员，中国医师协会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会神经创伤培训委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会脑健康分会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会委员，中国神经科学学会神经肿瘤分会、神经创伤分会委员，中国垂体瘤协作组委员。

从事神经外科专业23年，主要从事内镜神经外科、颅底疾病和功能神经外科的临床与研究工作。在复杂颅底沟通性病变，鞍区肿瘤，复杂颅面创伤，视神经损伤，复杂脑脊液漏等疾病的诊疗上具有丰富的经验和较高的水平。以第一作者发表论文20余篇，负责北京市科委课题2项，完成国家自然科学基金青年基金和面上项目各1项。参编参译著作8部。

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