[演讲]天坛/北大国际王嵘: 烟雾病搭桥手术的血流通畅率已经能达到99%（颅内动脉闭塞性脑血管疾病的手术策略之二）​

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神外前沿讯，北京大学国际医院国家级继续教育项目-缺血性脑血管病颈动脉内膜剥脱术与血管吻合培训班于2017年10月26日在北京大学国际医院教学科研楼105室开班。日程请见：北大国际医院缺血性脑血管病颈动脉内膜剥脱术与血管吻合培训班开班

北京天坛医院/北京大学国际医院王嵘教授作主题为《颅内动脉闭塞性脑血管疾病的手术治疗策略》的学术报告。该演讲的上半部分请见：[演讲]天坛/北大国际王嵘: 出血性烟雾病应更积极手术治疗 搭桥术优于贴敷术（颅内动脉闭塞性脑血管疾病的手术策略之一）

下半部分发言要点如下

本稿件未经发言者审核修改

动脉粥样硬化性动脉闭塞——缺血性脑卒中

颅内外大动脉粥样硬化血栓形成治疗策略

动脉粥样硬化一旦发生，首选的治疗是药物，这是公认的，不是发现就要做手术，包括搭桥。就是说不能发现闭塞，或者发现一个就去做手术，要看适应症，像颈动脉狭窄可以做支架也可以做剥脱术（CEA）。

脑梗塞

这类病人到底什么时候做手术，我们认为典型的“分水岭”梗塞是手术的最好时机。分水岭就是两个地方，它是最先出现缺血的，相当于给信号，如果再不及时治疗，它可能要出现严重的并发症，脑梗塞了。

手术治疗疗策略

以STA-MCA搭桥术为核心的低流量颅内外血管重建术，麻醉、电生理检测、血流监测为辅助的技术平台

低流量颅内外血管重建术—间接血运重建术

是将颞肌等血流丰富的组织和血管置于缺血的脑组织上，使脑组织血循环得以再建。

方法很多，包括脑-肌贴敷术（EMS）、脑-硬膜-动脉贴敷术（EDAS和改良EDAS）、脑--硬膜-动脉-肌贴敷术（EDAMS）、脑大网膜贴敷术、颅骨多点钻孔术等，重点有两个是EDAS和多点钻孔。对于小孩来说，多点钻孔效果挺好的。

面肌贴敷，我不太主张做，因为面肌本身，有一定的重量，对于脑组织有刺激；连肌贴敷，癫痫发病率也高，缺血的病人一旦发生癫痫预后肯定不好。

间接血运重建术：

手术操作简单，对血管要求不高；覆盖较广泛区域，不受单一动脉供血区域的限制；适用性广，有受血管条件限制；术后至少需要3个月才可能形成侧支循环，约40%-50%成人烟雾病患者难以形成侧支循环。

直接血运重建术：

血管搭桥（吻合）术，颈外血管与脑皮质血管接接吻合、颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）吻合术。搭桥手术很多，有些很具体的，比如怎么去选择搭桥手术，哪类病人搭桥风险比较大，哪类病人做搭桥非常适合等等。这些不是几句简单能讲清楚，正逐步总结，供大家参考。

手术方式的选择：

自己概括的初步经验，大家可以参考。

成人缺血型烟雾病：首选搭桥术+硬膜翻转；次选改良EDAS；

成人出血型烟雾病：搭桥术-烟雾血管减少、血流动力学动脉瘤消失；间接血管重建术效果逊于搭桥，当然，此型患者搭桥困难。

儿童型烟雾病：改良EDAS多点钻孔，效果优于成人；血管条件好可以考虑搭桥手术；

烟雾综合症-动脉粥样硬化为主

手术指征较烟雾病更严格，首选搭桥术，间接血管重建术效果有待研究。

STA-MCA Bypass搭桥术

STA-MCA Bypass- Step by Step

这种手术很常见，颞浅动脉定位，楔形或额颞弧形切口，颞浅动脉暴露游离，开颅，暴露处理M4段动脉，处理颞浅动脉，M4阻断切开，端侧吻合，解除阻断，通畅检查，关颅。

切口的选择：额颞“Y”型切口或直切口开颅为首选；额颞反向弧形切口，前支反搭桥结合钻孔；额颞弧形切口，前支过低或合并动脉瘤。

切口 颞浅动脉暴露游离 开颅

首选楔形切口：沿颞浅动脉后支，从远端向近段切开；暴露颞浅动脉是关键；游离颞浅动脉；切开颞肌。

术后评价：

我个人感觉，烟雾病的科研实际上没有特别重大的突破，就在于烟雾病的评价体系不好。目前烟雾病没办法去评价，谁的方式好，哪种方式的效果好，可能评价不了太多，而且也不准确，不客观。现在只是通过改良的NIHSS评价标准，这些临床观察到的，很粗浅的治疗。

STA-MCA Bypass 手术的临床总结

——一组连续病例回顾性研究

临床资料

这是我早期，2010年6月-2011年9月，一年多时间连续做了100例患者搭桥术，包括现在，我一直在随访，随访时间比较长的，烟雾病的研究，应该是以10年为主（5年都不应该算一个长期的随访），10年勉强算一个周期的随访。这种病例到10年的时候，这些病人随访完了。目前看，每年都有点结论。

结果-桥血管通畅率

总体搭桥的通畅率，这里面只有搭桥的，没有贴敷的。早期2010年的100例刚搭完桥的整个血流通畅率94%，现在我感觉比那时会提高到99%，即便它以后99.9%，也达到不了100%，还是有通不了的。通畅率不会达到100%的，但是吻合口通畅率 100%，国内做得多的都没问题，这两个概念是不一样的。

结果-脑灌注评估

整体治疗效果还是不错的，在80%以上。缺血性烟雾病很多在87%；对于儿童来说，95%以上都有效；烟雾病不太缺血，它术前术后不太准确；烟雾综合症是73%，这个有经验的比较少，待进一步研究效果。

结果-并发症

总体并发症，50例中，占比8%。这个比例挺高。医生有一个成熟曲线，比如到了100例的时候，原来那50例，降到6%。现在再抽出来算，真正的并发症大概也是5%多，再降降不下去了。死亡的也有，大概小于1%。

结果-出血型烟雾病再出血

对于出血，这组22个病人，随访多年，当时第一年的随访只有一例出血，占4.5%。同期做间接血运重建术，9例中有4例出血的。随访到现在，有的病人将近七年了，目前22个病人里，再出血有两个。

改良EDAS

改良EDAS，这个方法挺好，有的病人缺血，脑萎缩，颅压不是那么高，常理来说，把颈动脉跟脑表缝在一起，效果确实挺好。

多术式联合应用

联合手术 个体化设计——增加代偿供血范围

前段时间国内有争论，搭桥和贴敷到底哪个好？从一开始我也没争论这些，你会做什么做什么，还有该做什么做什么。实际上，我们从来不做一种，开始做搭桥，同时做贴敷，两根血管，用不着全搭，搭一根，一般搭前肢，后肢就贴敷了，这样给病人更多的机会。

多学科合作的手术辅助技术平台

围手术期的团队合作：神经内科评估手术指征；麻醉维持术中血压的稳定以保证脑灌注，特别注意二氧化碳分压保持在正常的下限；电生理监测。

术中血流定量监测

关于血流方向，我们引入了做灌脉系统，可以检测这根血管的血流量，比如测每分钟两毫升，很准。能测量能测方向。

超过一半的缺血性烟雾病，血流方向是反向的；绝大多数的出血性烟雾病，血流方向是正向的；正向血流；烟雾综合症的，是反向血流。血流量和血流方向不一样的。

术中荧光造影及血流分析

“彩色编码”，越是红颜色的，血流速度越高；越是冷色调的，血流速度越慢。它测血流出来的，它显影的时间出来的。

发言者简介

王嵘，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师。主要从事颅脑血管病的治疗及相关临床研究。曾参与多项科研项目，如“十五”攻关项目、“首都发展基金”项目等。擅长各种常见的脑血管疾病的手术治疗，如：动脉闭塞的血管搭桥术、颈动脉内膜切除术、脑动脉瘤、血管畸形等。

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