[演讲]华山医院朱巍:提高大脑M1段动脉瘤手术治疗效果 处理豆纹动脉是重中之重
会议演讲整理
神外前沿
神外前沿讯，2017年华山神经外科国际会议和史玉泉教授学术思想研讨会于2017年11月17-19日在上海国际会议中心召开。复旦大学附属华山医院神经外科朱巍教授做学术报告《大脑中动脉M1段动脉瘤的治疗策略与技术》
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目前，大脑中动脉M1段动脉瘤对神经外科医生来说仍然是一个挑战，因为这个地方不同于大脑中动脉的其他截段，其解剖结构、血流动力学的特征都非常复杂。在目前，相对于栓塞，大脑中动脉动脉瘤可能是仅存的手术还占主要治疗地位的动脉瘤。从2015年的一项包括2295例未破裂MCA动脉瘤的大型荟萃分析显示：夹闭手术的有效性（闭塞率3%）和安全性（不良事件率2.1%）均优于栓塞治疗（两比例分别为47.7%和6.5%），当然这个研究不包含近年才出现的新的球囊支架等技术。
另外，2013年Lawton发布了手术分析，613例MAC动脉瘤首选夹闭策略，破裂和未破裂各占一半左右，结果是动脉瘤完全闭塞98.3%，89.7%的患者症状改善或无变化。
目前，手术还是大脑中动脉瘤的主要治疗手段，其中M1段动脉瘤风险最高，手术难度最大。要对这样一种复杂的疾病进行治疗，提高安全性和有效性，首先要对动脉瘤有充分的认识，不仅有解剖的认识，还要有血流动力学的认识。
M1段动脉瘤，此前Juha发表了新分类，之前大家对此有些忽视，经常认为是分叉部动脉瘤，大但实际上是M1段动脉瘤，也就是有些病为什么手术后莫名其妙的就偏瘫了的原因。动脉瘤瘤颈周围经常有被忽视的豆纹动脉，这就可能造成意想不到的偏瘫。
目前，M1段动脉瘤可以分三种类型，一种类型是额叶皮层支动脉瘤，起源于M1段额叶皮层支交叉部位，还有一种类型是颞叶皮层支动脉瘤，起源于颞叶皮层支起源的交叉部位。如果和这两者都没有关系，那可能和豆纹动脉有非常隐秘和重要的关系，就是豆纹动脉大脑中动脉瘤，手术中对豆纹动脉的保护和关注是非常非常重要的。
虽然栓塞技术在进步，但M1段栓塞的效果目前和手术还是不能比的。2016年的一个研究，即便在使用介入新材料Flow Diverter的情况下，介入治疗的有效性和安全性还是存在一定问题，报道中病人的死亡率达到10%。至少目前来看，手术安全性相对会高一些。
M1段动脉瘤最最关注的就是豆纹动脉累及的问题，累及了我们也有很多治疗策略，2013年华山医院的相关研究对此类动脉瘤做了详细分类，并对不同分类制定了治疗流程，其中最关注的就是豆纹动脉能否保住，如果不能保住就要采取一些间接的治疗方案。
累及豆纹动脉的M1段动脉瘤，显微外科手术仍是治疗首选，手术中能否保留完好穿支动脉是最关键的，术中能否有技术通过搭桥建立远端的血流，这是保障有足够办法治疗这一类非常复杂疾病的一项重要技术。
我们在2013年报道的一组病例，将大脑M1段动脉瘤分成三类，分别是M1段类型、M2段类型和M3段类型，其中最主要就是M1段动脉瘤，豆纹动脉如果完全和动脉瘤累及，没有任何办法保住，那就要远端血流重建和颈内动脉闭塞的办法；如果豆纹动脉可以通过孤立的办法保留，就先远端颅内外搭桥，然后再孤立，如果能够直接夹闭，当然就选择夹闭。要根据不同病例特征采取不同的方案。
我们建立复合手术后对这类动脉瘤治疗的安全性又有所提高，从2010年到2016年我们共26例M1段动脉瘤，手术治疗有效性非常高，直接夹闭20例，切开取栓塑形3例，搭桥4例。手术结果：完全闭塞100%。危险因素：累及或贴近豆纹动脉。
术中：手术中血管阻断多长时间，目前哈没有统一标准，因为血流动力学、患者耐受等个体化差异很大，但从文献报道和经验来看，一般建议在10分钟或5分钟之内，另外也可以依靠MEP监测来确定阻断时间。术中电生理监测很重要，以保障术后不会出现偏瘫等功能障碍出现。对穿支血管一定要有足够的重视，技术术中造影显示已经完全夹闭，也不能完全保障手术的安全，依赖电生理监测这些辅助技术是非常重要的。
朱巍，复旦大学附属华山医院神经外科主任医师，教授，毕业于原上海医科大学临床医学七年制专业，并于2003年获得复旦大学外科学神经外科专业博士学位，师从我国著名神经外科专家、中国工程院院士周良辅教授。2006年－2007年受学校公派，在美国加州大学医学院（University of California, San Francisco）脑血管病研究中心进修学习。并先后在美国Mayo Clinic，Barrow Neurological Institute，德国美因兹大学医院神经外科等国际著名神经外科中心访问学习。2012年12月任主任医师。 自任职以来，在临床医疗方面，朱巍每年独立完成各类神经外科手术约500例，主要是复杂动脉瘤、脑血管畸形、脑干海绵状血管瘤、复杂颅底肿瘤等大型高风险手术。在胜任各种神经外科疾病诊治的基础上主攻颅底外科微创手术、复杂脑血管病手术等本领域治疗难度和风险最大的疾病，确立了一定的国际学术地位。 获得或入选第十四届上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖、“新优青”计划等荣誉称号和培养计划。学术职务包括中华医学会神经外科分会上海脑血管病专业组秘书、中国医师协会神经外科分会脑血管外科病组秘书、中国中西医结合学会神经外科专业委员会青年副主任委员、中华医学会上海神经外科分会青年委员、“国家自然科学基金面上项目”评审评审专家“、教育部留学归国人员科研启动基金”评审评审专家等。
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