[演讲]北大肿瘤医院肖绍文:脊柱脊髓肿瘤放射治疗的难点与疗效

会议演讲整理

神外前沿

神外前沿讯，9月15日上午，由清华大学附属北京清华长庚医院神经外科主办的第三届清华大学精准微创脊柱脊髓论坛在清华长庚医院2号楼会议厅举行，汇聚了海峡两岸神经外科顶级专家。日程详见：[日程]第三届清华大学精准微创脊柱脊髓论坛将于9月15-16日在京举行

北京大学肿瘤医院放射肿瘤科教研室副主任肖绍文教授做学术报告《脊柱脊髓肿瘤精准放射治疗》。

发言要点如下

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脊髓肿瘤，放疗是比较麻烦的，因为脊髓类的放射剂量很有限。今天我们就重点讲，放疗在脊髓肿瘤里有没有用，有哪些作用？

脊髓肿瘤的定位与特点

主要是按部来说，一般分为三种：（1）脊髓髓内肿瘤——脊髓增粗，蛛网膜下腔均匀变窄；（2）髓外硬膜下肿瘤——蛛网膜下腔病侧增宽，健侧变窄；（3）髓外硬膜外肿瘤——蛛网膜下腔病侧及健侧均变窄。

脊髓肿瘤的临床表现

脊髓肿瘤的症状、体征主要与肿瘤的脊髓压迫有关，典型形现可分三个阶段：（1）神经根刺激症状——放射性疼痛是最常见的症状；（2）脊髓部分受压症状；（3）脊髓完全受压症状—表现为节段以下的肢体感觉运动功能完全更丧失、大小便失禁。

脊髓肿瘤的治疗现状

手术是脊髓肿瘤的首选治疗手段，其目的主要有两个：（1）可切除肿瘤，缓解压迫；（2）明确病理，为是否术后放疗提供依据。

总体来说，脊髓对放疗的耐受不大。实际上放疗4500剂量，超过4500剂量，我们就没有办法放疗了。脊髓的放射性损伤就比较大了。所以一般情况下，我们以术后放疗为主的。（1）对儿童患者，放疗治疗会造成骨骼发育畸形，而且病理多为低度恶性的星形细胞瘤，术后可以不行常规放疗，但出现复发或进展的患者，二次术后应行术后放疗；（2）对于成人肿瘤患者，凡是不能手术全切的，我们都是建议常规术后放疗。

脊髓肿瘤的放疗相关问题

（1）放疗是不是有效？（2）怎么样选择放疗时机？（3）怎么样去放疗？（4）影响放疗的预后因素

病案举例

脊髓髓内胶母细胞瘤

病例：髓内肿瘤，手术切除之后，病理诊断为脊髓原发胶母细胞瘤，我们做放疗，总体效果不是太好。

脊髓髓内胶母细胞瘤文献分析1：脊髓内的肿瘤，术后加不加放疗，究竟有没有关系，从文献的报道看，应该是手术+放疗，肯定比单独手术的效果好：总数142例患者，2年总生存率（OS）是14.1%，全切和次全切肯定有一些区别的，但是手术+放疗，和单独的手术比较，他的预后肯定比单独手术好；手术+放疗+化疗，和手术+放疗相比，没有提高整个疗效。

脊髓髓内胶母细胞瘤GBM文献分析2：128例患者，分析年龄和疗效有没有关系，与部位也基本上没什么差别，手术方式也没有差别，但是手术+放疗+化疗的效果要优于单独手术的。

脊髓髓内肿瘤——星型细胞瘤

放疗+手术，和单独的手术没有什么区别，但是浸润型星形胶质细胞瘤预后比毛细胞星形胶质细胞瘤差；星形细胞瘤病理类型，分级越高，预后越差。

浸润型星形胶质细胞瘤单因素分析，高危因素是，（1）主要有非原发的胸段脊髓，（2）症状持续6个月以内，（3）WHO分级3-4级，（4）术后没有进行放疗，（5）术后的放疗的量比较小的，如小于35Gy等等，这些都会影响浸润的疗效。

浸润型星形胶质细胞瘤多因素分析：高危因素，诊断前，1985年之前诊断的，高龄的，预后比较差；但是有保护因素，（1）活检手术，（2）术后放疗，（3）症状持续时间大于6个月，（4）毛细胞星形胶质细胞瘤等等。

另一个脊髓髓内肿瘤——星型细胞瘤资料，术后放疗疗效，5年之内，OS（总生存率）可能达到40%到86%。

脊髓内肿瘤——儿童室管膜细胞瘤

28例术后放疗43.4-55.5Gy，从这上面文献资料看到，2年、5年、10年0S挺高的，分别为93%、85%、77%；的，PFS分别为82%、74%、74%。

脊髓内肿瘤——血管母细胞瘤

28例血管母细胞瘤患者，放疗用单次的，或者是少量的几次的，或者SRS，立体定向放疗；我们用分次比较少的，但是每次剂量比较大的放疗，SRS用15-35Gy，1年、3年、5年的生存率都很高，其分别达到96.1%、92.3%、92.3%。SRS用的剂量不是很高，血管母细胞瘤，1年、3年、5年局控率，用SRS以后，到92%以上。也就是说，加上放疗以后，髓内的肿瘤，术后肯定有用的。另一血管母细胞瘤研究，它用SRS的剂量比较低，92.3Gy，但是3-5局控率达到90%左右了。

脊髓髓内肿瘤——转移瘤

病例，这是一例3-4级乳腺癌，C3C4水平的脊髓转移。实际上乳腺癌，脊髓转移并不是很多，绝大部分都是骨头的转移，对骨头、脊柱等转移，我们经验都是很丰富的。我们用三维精准放疗，SRS，剂量精准，本身脊髓量，13.96Gy；放疗后21个月复查，基本看不清了，放疗后31个月复查，这里面有一点坏死了，但是基本上都正常了。

脊髓髓内肿瘤——转移瘤SRS治疗相关的并发症：放射性坏死、感觉减退

脊髓内转移瘤有好多种，脊髓转移，SRS总体都是有效的，但是，脊髓内转移瘤，我们担心的就是放射性坏死，包括鼻咽癌，还有一些其他的头颈部肿瘤。

总体来说，脊髓髓内的肿瘤，这是神经外科的强项。相对于其它肿瘤放疗来说，脊髓肿瘤的量给不上去；放疗以后容易出现坏死、一些感觉减退，尤其是10年以前，有放射脑炎，放射脊髓炎，那个时候很难处理的；现在机器条件好了，我们对正常的脊髓保护作用也好了，现在出现放射性脊髓炎可能性很小了，但是放射性脑炎还是有的，像鼻咽癌，7000以上，两边的颞叶可能会有损伤，时间长了，十年或者十几年以后，可能会出现颞叶的一些坏死。

髓外硬膜外肿瘤（1）——脊索瘤

脊索瘤，应该说，放疗也是有用的，30例分析，TOMO放疗，因为脊索瘤主要是良性的。量是61-74Gy/25-39f，2年的局控率（LC）、总生存（OS）、无进展生存（PFS）和无转移生存率(MFS)基本上在60%-70%，其中总生存率比较高，达到96.7%。

脊索瘤病例展示，TOMO放疗前，70Gy/35f，放疗后1.5年，放疗后3年，这个地方已经坏死，但是基本没有进展，下一步的副反应也不是很大。

放疗进机选择

脊髓的肿瘤，手术是首选，术后放疗起补充或者保驾的作用。

脊髓原发肿瘤：（1）术后如果有残留，没有切干净，应该考虑放疗，而且尽量术后一个月内放疗，比如说病人放射的刀口长好了，或者是其他各方面的情况比较好的时候等等，应该是尽快的放疗，那样效果要好一些；（2）姑息放疗：病人手术不了，或者是不能实施手术等等，肯定尽快放疗减症；（3）术前放疗：这个病例很少。因为术前放疗，我们可以把那个肿瘤缩小，同时抑制肿瘤的血管，到可以做手术的时候，可能更容易些，而且出血也少一些。

脊髓转移瘤：只要不完全是脊髓，应该对我们的放疗是越早越好，而且我们也不存在问题。现在是哪个地方有，哪个地方都可以放，而且，脊髓转移肿瘤不像原发肿瘤，比如说良性肿瘤，它用的剂量比较高，脊髓转移肿瘤的剂量一般都不是太高，对我们来说，不存在问题。

放疗方式及剂量

以前都是常规放疗，常规放疗剂量很少超过4000或者超过5000，超过5000以后会发生脊髓炎了；现在我们多采用三维适形，或者调强放疗，也就是说我们可以把剂量调很准，在肿瘤的地方尽量照射相应的剂量，并且让周围损伤小一些，但由于脊髓本身限制，脊髓肿瘤的量，再怎么样也上不去，特别是脊髓内的肿瘤，我们只能够照到脊髓耐受的量。

即使是质子放疗，在脊髓内肿瘤方面，优势并不明显：质子有布拉格峰，可以把布拉格峰放在肿瘤上，但用在脊髓内肿瘤上，两边的脊髓也保护不了。当然，对于椎前肿瘤，或者椎体本身的肿瘤，质子放疗是有一定的优势。

这是三维适形的脊髓图，术后放疗，我们有是地方量大一点，有的地方量小一点，也可以通过机器的精准定位和剂量分布，保护正常的组织，并且在肿瘤的地方给尽量多点剂量。但是还是那句话，脊髓肿瘤，再怎么样，治疗都在脊髓的耐受量以内。

影响放疗疗效的因素

这些因素和神经外科应该相差不多。（1）病理类形和分级：肯定是高度恶性的预后肯定更差一点，如高度恶性的神经胶质瘤的预后明显差于低度恶性者；（2）部位和神经症状的轻重：我们发现发生于腹侧的病变预后比背侧的差一点，神经症状轻的预后相对好；（3）病变范围：变病广的预后较差；（4）年龄：年轻的预后要好一些；（5）手术切除程度：部分切除的，或者仅作活检的，他的预后肯定比全切的要差。

典型病例举例

北大肿瘤医院病例（1）——S2脊索瘤

2016年9月会阴区麻木、大小便控制力下降，PET-CT：S2椎体水平椎管内高代谢软组织影，2016年10月13日做肿瘤刮除手术，当年11月17日-2017年1月3日做了局部放疗，我们量是PTV6000，30次，术后核磁发现，S2及局部骶管内见混杂信号灶，没进展，2017年8月25日随访，病人脊柱四肢活动自如，基本上没什么感觉，不像之前有各种感觉。

北大肿瘤医院病例（2）——右肺腺癌脊髓转移

肺腺癌，骨头转移，脑转移等，这些都挺常见的，脊髓转移比较少见。这种病，一般量都做不大，一般脊髓的保护是45GY。2016年3月22日开始脊髓转移灶放疗，我们做的22次/44GY，增强CT，正常核磁，计划图，我们做完以后，他的局部疼痛明显缓解。后因胸部及纵隔淋巴结病灶进展、多发脑转移、腋窝淋巴结转移进展，2016年12月死亡。

脊髓肿瘤的放疗小结

脊髓肿瘤，手术是首选，放疗应把握适应症，放疗可以提高脊髓肿瘤患者局控率，延长生存时间和提高生活质量，但如果是原发肿瘤，单独靠放疗来解决也是比较困难的。

放疗应该至少是脊髓肿瘤的手段之一。我们希望以后在这些方面和外科大夫、神经内科医生有更多的合作，比如术后的，或者术前的，或者是姑息方面的病等等。

发言者简介

肖绍文，主任医师、副教授，博士，北京大学肿瘤医院放射肿瘤科教研室副主任、北京大学放射肿瘤学系秘书，中华放射肿瘤学会热疗专业委员会常委兼秘书长，亚洲热疗学会理事，中国热疗联盟专家委员会副主任委员，中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会青年委员会委员。专业方向：头颈部肿瘤、上腹部肿瘤、软组织肉瘤的放疗及基因治疗、热疗与放疗相结合的综合治疗。

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