[演讲]301医院周定标:颅底高风险脑膜瘤如何选择治疗方式 不恰当的微创恰恰是有创

会议演讲整理

神外前沿

神外前沿讯，2017年12月23日，由天津市医学会神经外科学分会颅底外科学组、天津市赵以成医学科学基金会主办、天津医科大学总医院神经外科承办的“海河颅底外科高峰论坛暨第三届天津市医学会神经外科学分会颅底外科学术会议”在天津医科大学总医院举行。当天会议报道详见[述评]“高精尖”的颅底手术 神经外科应有更大作为- 记2017海河颅底外科高峰论坛

中国人民解放军总医院（301医院）神经外科周定标教授做学术报告《颅底高风险部位脑膜瘤的外科治疗现状 》。根据国际文献和301医生临床案例，介绍了高风险脑膜瘤的治疗策略。其中前床突脑膜瘤分为3个类型，其中II、III型和动脉有蛛网膜界面，理论上可以全切除，都应首选手术，不建议放疗和观察。鞍结节脑膜瘤也建议早期手术、不建议放疗和观察。周定标教授提醒大家，不能为了微创而微创，要看微创技术能否真正微创。

发言要点如下

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在脑膜瘤手术风险评估大致分为高中低风险组，根据病人全身情况，肿瘤位置，病人年龄，肿瘤大小、症状等方面打分，其中肿瘤的部位非常重要。

按照脑膜瘤手术风险（按肿瘤部位）

低风险组：凸面、蝶骨嵴中外侧、岩骨后面，这个手术没有什么难度，属于低风险；如果肿瘤在嗅沟、蝶骨平台，小脑幕中外侧、矢状窦旁、脑室内、小脑桥脑角、大脑镰、枕大孔后部或侧方、乙状窦和横窦旁，属于中度危险；起源于床突、海绵窦、鞍结节、小脑幕内侧和切迹 、岩骨腹侧、岩斜区、枕大孔前方或前外方为高风险。

前床突脑膜瘤

前床突区解剖，详见王汉东主译.A1-Mefty脑膜瘤.2016

前床突脑膜瘤起源与分型

Al-Mefty按照其起源分为3型：Ⅰ型起源于颈内动脉硬膜入口处近端；Ⅱ型起源于前床突的上外侧；如果起源于视神经孔区属于Ⅲ型。

分型与手术切除程度

这3型肿瘤可切除程度是不一样的。Ⅰ型肿瘤颈内动脉经过硬脑膜，这地方在肿瘤和血管之间没有蛛网膜，肿瘤直接附于动脉外膜，像这种肿瘤是很难做到全切除。

但是起源于Ⅱ型或者Ⅲ型，虽然肿瘤同样很大，但肿瘤和动脉之间是有重要蛛网膜界面的，至少从理论上讲，可能做到全切除。

实际上临床上，很难判定肿瘤大小，到底肿瘤在哪个部位，Ⅰ型还是Ⅲ型，提醒大家做这类肿瘤手术要注意颈内动脉，进入硬脑膜部位特别小心，不要刻意做全切，否则有可能损伤颈内动脉，得不偿失。

治疗策略

对于前床突脑膜瘤，首选手术，而且Ⅱ型、Ⅲ型争取全切除，不建议放疗，因为距离视神经太近了，同样不建议观察，没什么好观察的。

手术结果

手术的结果不同学者不一样，总体上肿瘤全切除率大概43%-91%，视力改善相差很远，最差改善8%，最好改善85%；死亡率0到15%，致残率7%到19%。

鞍结节脑膜瘤

鞍结节脑膜瘤，典型且多见。

解剖

大家都熟悉，注意肿瘤侵及视神经管。

治疗策略

跟前床突脑膜瘤一样，鞍结节脑膜瘤要早期手术，只要发现，除非特殊情况都要尽早做手术，不建议放疗，同样不建议观察。

手术入路选择考虑因素

对这类肿瘤，关键是采用什么样的手术入路。选择手术入路中，首先考虑视神经管是不是侵犯，第二肿瘤和视神经、视交叉是什么关系，第三肿瘤包绕着重要动脉。

手术入路

大部分鞍结节脑膜瘤可以经颅手术，这没问题，但是如果前置视交叉，经颅手术有点困难。现在内镜经鼻蝶窦做鞍结节脑膜瘤有不少报告，但有一定适应症。因为肿瘤比较小，太大就很费劲。如果病人前置视交叉，恰恰得从鼻蝶走，是最好适应症。

什么情况下，经鼻蝶不大合适？一是肿瘤累及视神经管内侧，或者到了视神经外侧，总体做下来要把视神经管磨开没有问题，但是重建很困难，如果肿瘤已经到了视神经外侧，应该是禁忌证；如果肿瘤包绕着重要动脉，最好不要从鼻蝶来做，为了安全，当肿瘤在视神经、视交叉之上，同样经颅要好些。

手术结果

鞍结节脑膜全切率76%~93%，致残率15%~20%，死亡率0~8.7%；复发率:随访3.8年，复发率2.8%，随访10.7年，复发率39%。卜博主译.海绵窦疾病诊治.2012

手术主要目标——视力

在鞍结节脑膜手术，第一要把肿瘤拿掉，第二怎么样保留视力，现在视力改善大概是40%到80%，也有17%到20%手术以后视力反而减退了，有在手术以后立即就发生的，也有迟发的，那么立即发生的显然就手术创伤，至于迟发性的视力减退到底什么原因，不是很清楚，可能和缺血有关系？

所以要求做这手术，在显微手术锐性分离没问题，视神经管开放，一个是为了清除颈部视神经管内肿瘤，第二为了减少视神经牵拉所造成损伤。

尽量保留视神经表面血管化蛛网膜层，肿瘤和被包的血管之间能不能分开，包绕神经能不能分开，蛛网膜界面很重要，有句话“把肿瘤移离病人，把蛛网膜留给患者”就是这意思，把蛛网膜上的血管保留下来，否则肿瘤全切了，好像也没有损伤视神经，但是病人视觉还是减退了。

手术48小时，保持血压正常，补充足够液体量，目的也是防止缺血造成延迟性视力损害。

海绵窦脑膜瘤

这也是非常典型的脑膜瘤类型。

海绵窦解剖

搞海绵窦手术，大家都很熟了，详见卜博主译.海绵窦疾病诊治.2012

治疗策略演变

海绵窦手术在20世纪60年代前几乎认为不可手术，一般把1965年发明的手术作为起步；到80年代90年代手术快速发展，国内也做了不少，八九十年代，特别鼓励根治性切除海绵窦；到了21世纪以后又不大一样了，强调综合治疗。

海绵窦脑膜瘤根治切除  

对海绵窦脑膜瘤主张根治的几位大家：Laligam N.Sekhar，Ossama Al-Mefty，Vinko V.Dolenc，包括今天到会议现场的Takeshi Kawase等，他们主张根治性切除手术。

按照海绵窦脑膜瘤和血管关系以及侵犯范围，Sekhar把它分成五型，Ⅰ型颈内动脉未受累，海绵窦受累范围1个区域；如果颈内动脉移位或者部分包绕，超过一个区域受累范围就是Ⅱ型，Ⅲ型的颈内动脉完全被肿瘤包绕，多个区域受累，Ⅳ型颈内动脉不仅仅被包绕，而且变狭窄了，单侧海绵窦受累，如果双侧受累，那就是Ⅴ型。

Sekhar认为，即使Ⅲ型，肿瘤完全包绕颈内动脉，50%大概肿瘤和颈动脉是可以分开的。所以他们认为，肿瘤要生长，越长越重，那么颈内动脉闭塞应该早点手术。颈内动脉实际上被肿瘤包绕，可能分开了，至少一部分病人是这样。

如果肿瘤和颈内动脉无法分开，干脆一并切除，作静脉间置移植，通畅率达98%，术前可以作BOT试验，判断颈内动脉阻断后果。另外，颈内海绵窦的手术，最危险的并发症是颈内动脉损伤。

海绵窦手术引起的眼肌麻痹，90%以上可以恢复的。所以他们主要根治性切除手术。

脑膜瘤跟其他良性肿瘤不一样，它可以侵犯，包绕颈内动脉外膜使动脉变窄。像这类非常典型的海绵窦脑膜瘤，可以看到包绕动脉，颈内动脉明显狭窄，要把肿瘤全切，把颈内动脉保留不可能。

海绵窦脑膜瘤全切除术

2015年有几位日本学者做海绵窦全切除手术，不仅是肿瘤，包括颈内动脉神经等都切除了，他们认为脑膜瘤，特别是间变型类 ，可以沿着神经播散，所以要做根治性切除，必须把神经血管等全部切除，称之海绵窦脑膜瘤全切除术。

示意图，肿瘤很大，先把窦外一部分切除，把重要结构显露出来，然后搭桥，把残余肿瘤血管颈内椎动脉等切掉，最后用腹部腹直肌皮瓣做颅底重建。

病人病例，脑膜瘤术后觉得好像全切了，20月后肿瘤长了再次切除，第二次手术后复发怎么办？就用上述讲的海绵窦脑膜瘤全切除术。

现代对海绵窦脑膜瘤观点

美国J.Diaz Day： 蝶骨-海绵窦脑膜瘤的窦外部分容易切除，没问题，关于根治性切除，包括牺牲海绵窦段颈内动脉，这是解决问题的极端方法，充满风险。如果是年轻患者且肿瘤恶性，也许是长期生存的唯一办法，但要付出代价。

美国Laligam N.Sekhar： 现在的作法：切除肿瘤的整个窦外部分，残留可以观察，特别对老年人，或者作放射外科治疗。放疗后复发了，那就积极手术，通常需要作颈动脉旁路手术。

Vinko V.Dolenc ：不相信对脑膜瘤，内镜下除了活检还能做些什么，没有哪种方法，哪个医生可以排除复发，但总是残留越少，复发越晚。

A.Nanda：对海绵窦脑膜瘤，总的倾向是趋于保守。

这就是现在对海绵窦脑膜瘤不一样的观点，有些也是个人之见，特别是搞内镜的，我们上次看了洪涛教授手术做得出神入化，相当漂亮，所以大师的观点也不一定适合，大家可以综合考虑和分析。

手术结果

海绵窦脑膜瘤现在的手术结果，肿瘤全切除率12%~82%，颅神经障碍17%~29%，死亡率0.8%-16%，复发率9%~13%等。

治疗建议

我们认为对于海绵窦脑膜瘤，应该综合考虑患者症状、肿瘤部位和性质、年龄以及术者经验等等，其实任何一个疾病都是要考虑这三方面。

对于没有症状海绵窦脑膜瘤，肿瘤主体居窦外，年龄小于70岁，保守手术；但是如果主体在窦内，年龄大于70，可以观察，如有进展，再行放疗。

对于有症状海绵窦脑膜瘤，但是没有眼肌麻痹，应该保守手术，因为很难避免颅神经损伤，加放疗；如果眼肌麻痹，肿瘤恶性，干脆尝试全切除。但是颈内动脉切除后重建、海绵窦全切除手术，慎重，必须足够把握，至少保证重建成功。

岩斜脑膜瘤

解剖关系

详见张建宁院长主译.显微神经外科手术图谱.2012

手术历史与趋向

和海绵窦脑膜瘤差不多，70年代以前认为不可手术，1980年-2000年快速发展，根治性切除，2000年以后主张安全性根治减压与放射外科。

经各种入路切除岩斜脑膜瘤：乙状窦前入路、乙状窦后入路、乙状窦后结合内听道上入路等等。

视频展示：颞下经岩尖岩斜脑膜瘤节除术（Kawase入路）。切开小脑幕，并切除一片小脑幕，以增加显露，这是Kawase入路，Kawase今天也到现场，不同的是硬膜外切除，我们是硬膜内。

岩斜脑膜瘤手术趋势

对于岩斜脑膜瘤，表格数据统计，2000年前后，岩斜脑膜瘤全切率显然不一样，2000年以前，大约70%到90%可以做全切除。2000年以后降到了20%，40%，最高北京天坛医院报了50%。

为何突然下降？显然不是水平下来了。我们看同一个人，在90年代就达到70%多，到了2000年，80%多，到了2007年，也是30%多。Sekhar那里90年代90%多，到2007年大概40%多。

显然是为了降低并发症，Misra自己的资料，1988年-1997年岩斜脑膜瘤做过手术，颅神经损伤发生率，运动功能障碍死亡率等指标，到了1998年-2000年明显降下来了。

不能全切除的岩斜脑膜瘤

为什么这么多岩斜脑膜瘤不能全切，就是考虑功能问题，确实有一些岩斜脑膜瘤，本身不可能全切：比如这种脑干水肿能全切吗？比如这种海绵窦受侵犯，基底动脉被包绕在里面了，即使把基底动脉主干分下来，它重要的穿支能保留吗？肿瘤边缘不整，软膜受侵，双侧重要结构受累，显然不可能全切；比如扁平型的显然不能全切。

放射外科的发展

这几年放射外科发展很快，发现对这类肿瘤，放疗效果也不错。像Kreil 200例全部是颅底脑膜瘤，用放射外科治疗不做手术，5年10年控制率可以分别达到98.5%和97%，所以有观点认为，如果肿瘤单在放射外科治疗，10年控制达到95%以上，干嘛还做手术呢？

现在治疗建议

没有症状或者症状轻微，可以观察。

有症状、中等大小、有明确界面、基底不广，争取全切，残余肿瘤可以观察；如果又长了，非典型、间变可以做放疗。当然年迈，全身不佳，扁平型肿瘤，可以做放疗不要考虑手术。

枕大孔腹侧脑膜瘤

解剖关系，详见王汉东主译.Al-Mefty脑膜瘤.2016

治疗策略，积极手术切除，特别缺少肿瘤生长缓冲空间；不宜手术者或残留、复发者考虑放疗。

手术入路：枕下外侧入路；经髁入路；口咽入路，其优缺点明显。

手术要点，注意肿瘤与椎动脉关系，肿瘤与颅神经关系。

手术结果，影响因素，肿瘤居前方、体积小、包绕椎动脉、硬膜外浸润、复发病例等。

后语——详见Misra BK.J World Neurosurg,2012

尽管取得了长足的进展，但是对于颅底脑膜瘤，究竟如何处理，依然有争议：显微手术，内镜手术，放射外科，综合治疗，抑或观察？

对是否不可手术的病变，采取根治性切除的初始的热情及随之而来的高病残率，使许多人开始质疑这种做法，根治性切除是不是可取。

近十年来，钟摆摆向另外一个极端——内镜手术和放射外科，微创神经外科变为时尚。但重要的是要记住：通过一个少创（Less-invasive）途径施行的不恰当治疗恰恰正是最大的有创。

我们的观点是，针对病人具体情况采用Optimally invasive skull base surgery，以达到最好结果最少损伤的目的。

这里提出Optimally Invasive Skull Base Surgery！请大家认真体会。

发言者简介

周定标   主任医师、教授、博士生导师。全军神经外科学会顾问；世界华人神经外科协会（ICFNS）副主席，美国军医学会（AMSUS）荣誉会员；国家、军队、北京市科技奖和中华医学科技奖评委或评审专家；《军医进修学院学报》名誉主编，Neurosurgery中文版主编，《中华外科杂志》、《中华神经医学杂志》、《中国神经精神疾病杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》等副总（主）编，《中华创伤杂志》（英文版）和《Surgical Neurology》（美）等10余种期刊的常务编委或编委。1967年毕业于上海第二军医大学，1981年于军医进修学院（解放军总医院）获硕士学位。1985年赴美国明尼苏达大学医学院、Mayo医学中心和哈佛大学麻省总医院（MGH）研修。1993年始任解放军总医院全军神经外科中心主任， 2006年起任全军神经外科研究所所长、解放军医学院教学指导委员会主任委员，外科教研室主任。文职一级，技术一级。兼北京神经外科学院副院长。清华大学、南开大学兼职教授。十届全国政协委员。系中华医学会理事，中华医学会神经外科分会前任主任委员，中国神经肿瘤专家委员会名誉主委，重点研究颅底和脑深部肿瘤的显微外科治疗，在国内或军内率先开展多项高难度手术，主编出版第一部《颅底肿瘤手术学》，为推动我国的颅底外科事业作出了贡献。同时致力于缺血性脑血管病的外科治疗和相关基础研究，率先开展颈动脉内膜切除术，在脑卒中防治中取得显著成绩。在颅颈交界区畸形领域发现国人自发性寰枢椎脱位的病因和发病机理与西方人有异，提出了分型和治疗原则，率先开展了经口腔前路减压术和后路植骨融合固定术。主编（或副主编）专著7部，发表论文80余篇。获国家、光华科技基金和军队科技进步（医疗成果）奖31项。培养博士后2名、博士生22名、硕士生4名。先后被评为总后勤部优秀教师、优秀党员，并获总医院建院50周年、60周年突出贡献奖、首届国家卫生部脑卒中防控委员会“卓越成就奖”、首届“王忠诚中国神经外科医师（终身）成就奖”和第二届“中国医师奖”。1992年始享受国务院颁发的政府特殊津贴。

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