[共识解读]弥漫性中线胶质瘤诊疗专家共识 | 齐鲁医院程玉峰 CSTRO2017

专家共识解读

神外前沿

神外前沿讯，由中华医学会放射肿瘤治疗学分会主办，国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院承办的中华医学会第十四次全国放射肿瘤治疗学学术会议于11月9-12日在北京召开。

山东大学齐鲁医院放疗科主任程玉峰教授在CSTRO2017会议上做学术报告《弥漫性中线胶质瘤诊疗专家共识（2017）》。

相比其它三位专家介绍的低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、老年和儿童胶质瘤诊疗专家共识（详见文章底部相关报道），“弥漫性中线胶质瘤诊疗共识”，属于单病种的，参与这部分工作的专家很多。程玉峰教授表示，这次进行解读其实是这些全体专家的具体结晶，里面还包含其它疾病，总体来讲是属于特殊类型。

发言要点如下：

稿件未经发言者审核修改，小标题为编者所加

第一 弥漫性中线胶质瘤的定义及临床特点

弥漫性中线胶质瘤是发生于脑中线结构区的侵袭性恶性肿瘤。

病变发生部位：从脑桥三脑室到下丘脑等等，人体中线轴发生病变；年龄：总体年轻化，儿童和青壮年居多，个别有大龄患者；WHO分级，Ⅳ级最多，Ⅱ级和Ⅲ级也有少数。

去年，WHO将弥漫性中线归为Ⅳ级胶质瘤，其必备两个条件：H3B K27M特定位点突变，同时又是弥漫性的；并不是把之前所有Ⅱ级和Ⅲ级都归类为Ⅳ级。

临床特点：WHO把弥漫性中线胶质瘤归为Ⅳ级，其恶性程度、弥漫、扩散能力等决定了预后是不理想的。

第二 影像学和病理诊断 

影像和病理，对于放疗医生比较重要。疾病的诊断一般根据症状、体征，特殊的检查，包括影像等，确诊要靠病理诊断。恶性肿瘤一级诊断依据是病理。诊断依据可分为一级A类、一级B类，A类最为理想。二十多年前的诊断一定要用一级诊断依据，起码要用一级B类的诊断依据。

多模态影像，对于脑瘤有独到的优势，如磁共振成像(MRI)是首选影像检查方法。日常影像包括X光、CT、PET-CT、MRI等，不同检查形式组合。多模态影像可以把脑瘤的内涵缩小些，叫多模态MRI影像。

不同检查方法提供不同信息，如代谢包括血流量、分子量等。多模态MRI对于胶质瘤诊断可能有重要的地位。其它如弥散加权磁共振(DWI)和其表观弥散系数(ADC)对反应病变（分级）也有一定的指导作用。

最近几年临床多用灌注成像：CT灌注、MRI灌注。灌注说明肿瘤里血液含量多少，整体血液含量和单位时间瞬间通过的血流量。

现在又发明质子标记，质子在血液中比较轻，通过改变身体周围磁场的强度，增加新的变量，而不用外来示踪剂。内源性的示踪剂可以帮助判断血流量多少，灌注成像示踪剂的改变减少了对病理的损害。现在示踪剂，包括造影剂对病人是有影响或有损害的，目前国内对示踪剂特别是用一些质量不过关的造影剂之时，对病人确实会产生比较明显的影响。

灌注成像临床分析

病变形状是不规则的，中间有液化的，组织变性、坏死、液化，周围还有水肿，用灌注成像考虑，病变所在部位血流量不一样，红颜色深代表血含量比较丰富；质子标记，内源性的示踪剂，不用打造影剂，显示含血容量多少，但是这红色少周围颜色是低，这是相对的。在整体成像中，血液丰富地方是红颜色，但这周围没有红颜色，红的说明含血数量，容积、密度更高，表现在造影状态下和周围组织相比较而出现的差异，这种差异可以帮助我们去做出诊断，甚至分级的诊断。

指标H3K27M

K27M突变和患者预后有明确关系，通过影像检查是否可以判断患者预后？目前还做不到。

影像达不到，但病理可以达到。弥漫性中线胶质瘤突出特点—抑制性，H3K27M，27位点K突变成M，这个特别点决定患者预后。

个体化诊疗是同一个病，同一个临床分期，同样治疗方案，演变成不同的治疗方案；分子病理是精准医学的关键技术，没有精准分子病理，谈不上精准临床治疗。病理诊断，特别是分子诊断、分子病理，意义重大。

H3K27M可以用552描述。H是组蛋白，组蛋白第一个5是有5个亚基，在这5个亚基中有2个H3，在这家族中组蛋白H3是一个点，在H3中有5种变体，3.3是一个变体，核心的部分；在这3.3当中又有两个编码的基因，都在3上，一个A，一个B，主要编码基因在3A，3A是发生突变的主要位点。3A发生突变就是K27M突变，这个位点的K变成M，这个突变和中线性的病变密切相关，也可以理解为一对孪生兄弟，而它的出现决定恶性程度高低。

K27M突变发生的相关性

研究资料，脑桥94%，脑桥中线性弥漫胶质瘤突变率是27%，三脑室是100%，总体27突变率比较高的，弥漫、中线+K27M突变，因此WHO分级把它归到Ⅳ级里。从突变来看，与K27相对应的还有G34R或者G34V，如果突变的是K27M，大于G34R/V，发生部位主要在中线，即中线胶质瘤。如果G34R/V突变占有主导地位，这些胶质瘤主要发生在周围，不在中线上。所以K27M突变，不仅决定级别高低，还决定中线位置。

K27M突变生存曲线

野生型的和突变型的，总体生存率（OS）是有显著差别的，进一步分析发现，K27M作用明显。中线性弥漫主要发生在年龄比较小的1到2岁，也有5-6岁，在突变的红颜色中主要发生年龄主要在7、8岁，高峰期，如果年龄再增大，突变就变少了，因此说这个病主要发生在儿童和青少年当中。

第三 治疗原则

手术或活检

肿瘤弥漫性，病变不集中，切除范围大而广，很难做到，像三脑室、小脑的手术虽然不能全部切除，至少可以明确病理诊断，同时降低肿瘤复发，像丘脑、脑桥部分可以做手术，但手术切除难度大，明确提倡活检。

化疗证据不足

弥漫性中线胶质瘤化疗目前没有更多资料，鉴于现有高级别胶质瘤药物进行治疗的少数资料，相关文献没有发现明显提高疗效，感觉化疗可以用。

物靶向药物可以通过去酶作用识别位点，减少突变，如靶向药物GSK减少了K27M突变，突变减少后可以逆转患者预后。有研究表明，随着GSK浓度升高，生存细胞越来越少，从而说明靶向药物的作用。

放疗是目前主要治疗方法

对于高级别胶质瘤治疗，放射治疗可以轻重掌握照射范围和剂量。对于弥漫性中线胶质瘤治疗，指南没有足够的证据；借鉴高级别胶质瘤，也推荐放疗辅助化疗，不可切除的做活检。

放疗时间

几个不同研究表明，1-4周以内放疗，每晚一天，死亡风险增加2%，每天2%，第一天2%和第二天2%是不一样的，因此16周以内，每周8.9%，而不是8.4%。

一组报道资料，6周内开始放疗是最好的选择，6周是独立的预后因素，非常重要；另一位学者研究，6周内放疗的轻度延迟，不会影响患者放疗生存率；最后一个学者研究，术后4周才开始放疗优于术后2周以内，故放疗不是越早越好。

弥漫中线胶质瘤治疗原则

手术或活检是前提，放疗是主要手段。这是本次专家共识。

第四 放疗方案：靶区勾画和剂量 

弥漫性中线，目前可参考资非常之少。临床研究，一个外放的1.5次CTV，3mm-5mm，另一个外放2.0次PTV，3mm，这两个临床案例疗效是一样的。

本次专家共识是以MRI ，T2FSE为标准，多模态MRI融合CTV外放+PTV外放。

放疗剂量的分割方式

放疗剂量分割方式多数都是1.8Gy/f。常规分割和大剂量分割。低分割，如说39Gy/3f；44.8Gy/2.8f，低分割是两种模式，大剂量单次。常规分割有其缺陷，包括既定剂量时间没有区别。

结论，与常规分割相比较，低分割生存无差异，似乎提倡大分割；相比低分割，大剂量时间短了，成本更少。国内专家提倡45-54Gy/次是常规分割。

总结

1、弥漫性中线胶质瘤是发生于脑中线结构区的侵袭性恶性肿瘤，好发于儿童及年轻成人，预后差。

2、2016 WHO CNS肿瘤分类将“弥漫性中线胶质瘤”归到IV。

3、首选MRI是首选的影像检查手段，多模态MR技术可更加全面地反映肿瘤的特征。

4、H3K27M突变与中线结构胶质瘤发生密切相关，是目前最强的生存预测因子。

5、术后4-6周是最佳放疗时机，靶区勾画和剂量分割方式目前缺缺乏高级别循证依据，仁者见仁智者见智，仅供参考。

发言者简介程玉峰，医学博士、放射肿瘤学博士后，教授/主任医师、博士研究生导师，山东大学齐鲁医院放疗科主任，兼任山东医学会放射肿瘤专业委员会主任委员、山东省医师协会肿瘤放疗科医师分会首届主任委员、中华医学会放射肿瘤学分会委员、中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会委员、《中华放射肿瘤学杂志》编委、《中华肿瘤防治杂志》编委。 擅长食管癌、肺癌、乳腺癌等胸部肿瘤的的综合治疗，获齐鲁医院新技术一等奖、疑难危重病例抢救成功二等奖等多项奖励。

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