[第85期专访]天津总医院肖福顺: 介入治疗脑血管病优势何在 尝试单纯球囊扩张治疗青年脑血管狭窄

神外前沿讯，近日，“海河颅底外科高峰论坛暨第三届天津市医学会神经外科学分会颅底外科学术会议”在天津医科大学总医院举行（详见[述评]“高精尖”的颅底手术 神经外科应有更大作为- 记2017海河颅底外科高峰论坛）。

天津医科大学总医院神经外科神经介入专业组组长肖福顺教授出席了此次论坛并接受了“神外前沿”的专访。

近十年来，中国神经介入事业在脑血管病治疗上迅猛发展，肖福顺教授表示，目前欧美的动脉瘤80%以上都首先介入治疗，开刀手术的占比很少，但目前国内开展介入治疗主要受限于医疗费用压力。

另外，脑血管狭窄的发病出现年轻化的趋势，针对青年患者，肖福顺教授团队开展了单纯球囊扩张，不植入支架的治疗，以此让青年患者能够获得更好的治愈机会。

以下是神外前沿与肖福顺教授对话实录：

神外前沿：颈动脉狭窄，该如何选择颈内动脉剥脱CEA手术和介入治疗？

肖福顺：目前也没有明确标准，选择哪个治疗手段更好，这个两个手术都是有适应症的，CEA手术有位置的局限，最起码上下得够得着，介入治疗则没有位置的局限，但支架也有不适合的，比如像特别硬的钙化斑块、远端血管有迂曲的。

支架能够解决CEA手术解决不了的，比如像颅内的或者有骨骼遮挡的。介入手术的再狭窄率相对于CEA手术要多一些，但也没有哪个试验明确证明哪种更好。

病人在两种手术都适合的情况下，我们就会和病人充分沟通，让病人自己选择。国内与国外有些不同，国外通常高龄患者做CEA手术，因为这些患者植入支架后可能会出现心律和血压上的一些变化，CEA就没有这些问题，但是咱们国内恰恰是高龄和身体虚弱的患者做介入治疗的更多。

神外前沿：目前国内颈动脉狭窄，做介入的比例高，还是做CEA手术的比例高？

肖福顺：介入手术在县级医院都能开展，做CEA在国内普及率低，所以目前还做支架（介入）的多。像我们这样的中心医院，CEA和介入的比例差不多。

神外前沿：适合做介入的是哪些病种？

肖福顺：主要是两大块，一类是缺血性疾病，包括血管狭窄，动脉闭塞取栓，颈动脉、大脑中动脉、椎基底动脉狭窄的支架治疗；另外一例是出血类疾病，包括动脉瘤、动静脉脑血管畸形、CCF（外伤性颈动脉海绵窦瘘）、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形。还有一些肿瘤的血运特别丰富，我们可以先栓塞一下以减少手术出血。

神外前沿：天津医科大学总医院脑血管介入的发展概况?

肖福顺：我们做支架有不同的分类，还包括颅内的支架。基本上我们支架每年150台左右，像有些椎基底动脉狭窄、大脑中动脉狭窄等风险相对比较高的病人，我们做的相对比较多一些。颈动脉狭窄的剥脱手术（CEA）每年在100多台，支架在70-80左右，相对CEA要少一些。

现在脑血管狭窄的病人有年轻化的趋势，我现在做了30例左右的很年轻的病人，其中最年轻的病人29岁，大脑中动脉狭窄，我们就是单纯的球囊扩张，不放支架，后来复查显示效果也很好。

神外前沿：年轻患者和老年患者在治疗上，有什么区别吗？

肖福顺：年轻患者的血管，相对来说还是弹性好一些，所以通常球囊扩张再加上药物等强化治疗，很多病人的预后还是不错的。很多老年患者的斑块相对比较硬，球囊扩张之后的血管管腔恢复不了。我们把45岁以下的定义为年轻患者，现在我们的患者中30多岁的也不少。

神外前沿：只用球囊扩张而不放支架，患者能从哪些方面获益？

肖福顺：患者体内没有支架，以后可能就没有再狭窄的问题了。患者短期内通过药物，之前通过饮食、体育锻炼等生活习惯的改变，很多病人能够得以恢复。因为支架毕竟是异物，而球囊扩张一下，恢复血管流速之后又撤出来，这样血管内没有遗憾，以后患者能够更好的恢复正常。

神外前沿：诊断年轻患者的球囊扩张，是天津医科大学总医院做的比较多吗？

肖福顺：应该说我们相对做的比较多。

神外前沿：这批年轻患者随访时间是多少，效果怎么样？

肖福顺：随访主要包括门诊、电话和影像学上的随访，其中最准的就是DSA造影的随访，还有一部分病人做CTA、MRA进行随访。最早一个病人是2008年做的，现在快10年了，术后五年之内一直有随访，后来病人不来看了，因为康复了，没有症状了。现在通常手术后一两年内会随访，半年可能有造影的复查，现在看来这些病人恢复的都不错。

神外前沿：这一直30多人的病例，发病是什么情况？

肖福顺：大脑中动脉和椎基底动脉的狭窄，其中大脑中动脉的多。

神外前沿：发病率？

肖福顺：现在颅内需要做支架的患者，最常见的就是大脑中动脉和椎基底动脉，其它的血管像大脑后动脉、大脑前动脉等，有些即使是闭塞了但通常症状不会很重，但大脑中动脉和基地动脉通常会很重，所以我们重点做的这部分。

神外前沿：为什么会出现年轻人发病？

肖福顺：大部分是这些人生活习惯不好，患者中肥胖比较多。

神外前沿：球囊扩张的技术挑战和难度在哪里？

肖福顺：其实我们放支架时，有时候也是先用球囊扩张，扩完之后再上支架。一般扩张时会备着支架，因为有时候扩张后血管内膜撕裂会出夹层，如果出夹层就把支架贴上。当然，我们这组做球囊扩张的病例并没有出现类似的问题。

所以选择好球囊很关键，像大脑中动脉一般血管直径2.5mm，我们的球囊扩张时分次扩，不是一下子扩得那么大，比如第一次用1.5mm的球囊扩张，然后过两三个月，再用2mm的球囊扩张，一般扩到2mm就不再扩了，等到复查时，一般血管也就恢复了。

神外前沿：神经介入在国内发展最大的挑战是什么？

肖福顺：主要是经济问题，血管病中缺血的是一部分，大部分还是出血的，如动脉瘤、血管畸形、复杂的动静脉瘘等。像大的动脉瘤的治疗上，经济就是个问题，介入治疗可能要十几万甚至几十万，耗材的费用是个问题。

神外前沿：巨大动脉瘤也可以介入治疗？

肖福顺：对，很多巨大动脉瘤介入治疗就可以解决，现在的血流导向密网支架等、或普通支架借助弹簧圈栓塞等很多方式。欧美的动脉瘤在80%以上都做介入，开刀手术很少。国内主要是经济问题，开颅动脉瘤手术在我们医院也就4-5万元人民币，动脉瘤栓塞特别小的五六万，大部分少则十万，大的动脉瘤二十多万。

神外前沿：除了费用因素，介入治疗动脉瘤的效果怎么样？

肖福顺：介入治疗相比开颅手术最起码康复的快，根据一项从2002年-2005年的临床试验显示，还是介入效果要好，这都是公认的了。最初认为介入治疗动脉瘤的效果不行，现在介入在动脉瘤的治疗效果上已经明显优于手术了。

神外前沿：介入和手术，我们发现还是有合作关系的，是否看好复合手术模式？

肖福顺：肯定需要复合手术室模式，比如像脑血管畸形手术，开刀手术毕竟要切掉一块，有可能会造成功能损伤，深部的脑血管畸形，我们可以用介入手段先把深部的栓塞掉，浅部这部分再手术切除。当然，单独采用介入治疗也不行，很难一次全部都栓塞掉，只有介入和栓塞结合，才能一次手术将病人治愈。

再比如一些大的动脉瘤，患者无法承受介入的经济压力，又在颅底，这样介入在下面放球囊，上面手术开颅，两种手段联合起来，会有很大的帮助。

另外，我们还做很大脊髓的血管畸形，术中造影证实血管然后手术，对病人提高疗效很有帮助。

神外前沿：介入发展比较快，是哪个阶段？

肖福顺：在最近10年，介入发展比较快。现在介入主要治疗已经发现的血管狭窄的或动脉瘤，现在还有很多新领域在开展，比如大血管闭塞的急性取栓，因为急性埂塞的病人特别多，原来这部分病人的致残率和死亡率都很高，介入治疗可以把血栓取出来。

取栓用专门的取栓支架还有抽吸的，可以导到血栓的部位回收，也可以用支架跨过血栓，然后把支架打开，将血栓和支架作用在一起五分钟再拉出来。一边抽吸一边拉，血栓就取出来了。

受访者简介

肖福顺 教授  主任医师，硕士研究生，天津医科大学总医院神经外科神经介入专业组组长，中华医学会、中国医师学会、缺血性脑卒中学会等多学会全国委员。从事神经介入治疗工作近20年，是采用不开刀经血管内微创介入治疗脑动脉瘤、血管畸形及脑血管狭窄等疾病方面的全国知名专家。

到目前已经完成的各种脑脊髓血管病介入微创手术超过2000例，积累了丰富的临床经验。已经开展的手术病种有：颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、各类型脊髓血管畸形的栓塞治疗，各类型脑血管狭窄的支架治疗，脑静脉窦血栓、急性脑梗塞的溶栓及动脉取栓治疗，儿童先天性脑血管病的血管内治疗等。其中，复杂动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘及脑血管畸形的栓塞，及颅内血管狭窄（大脑中动脉、椎基底动脉狭窄）的支架治疗等均已达到国内领先水平，尤其在Galen静脉畸形的治疗方面积累了一定的经验，目前治疗的最小年龄是40天的新生儿。另外在全国率先开展了介入联合外科手术治疗脊髓血管畸形手术。

经静脉入路栓塞自发性颈动脉海绵窦瘘及球囊再塑形技术栓塞颅内宽颈动脉瘤分别在2003年和2004年获得了天津市引进应用新技术填补空白项目并获证书两项。支架结合弹簧圈治疗梭形动脉瘤的试验研究于2006年获得了天津市科技成果证书，现在临床已经广泛应用。

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