[共识] 颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识(2017) | 南方医院神外专栏第5期
南方医院神外专栏
总第5期（之共识解读）
神外前沿讯，近日由南方医科大学附属南方医院神经外科漆松涛教授团队牵头，颅咽管瘤治疗专家共识编写委员会、中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组共同编写完成的《颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识（2017）》发表在《中华医学杂志》上。
我们目前颅咽管瘤的手术全切除率已经超过90%，长期生存率和内分泌状况等都有明显改善，围手术期死亡率已经降低到1%以下了，这是一个很重要的结果。
目前，通过国内外多学科专家的努力形成了颅咽管瘤治疗的中国专家系列共识。
颅咽管瘤治疗专家共识编写委员会
中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组
颅咽管瘤围手术期管理较为复杂，术后各种并发症的发生，是导致颅咽管瘤术后早期死亡的最重要因素，也是影响患者神经功能和生存质量的重要因素[1]。
通常神经外科手术医生对术后内环境、脏器功能的监测和治疗知识与经验不足，而重症医生甚至神经重症医生对颅咽管瘤发病机制、解剖基础、术后病理生理改变的外科因素了解相对欠缺，因而对颅咽管瘤的围手术期管理也存在一定的困难。
因此，中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组联合神经外科、神经重症、重症医学、内分泌等专家共同制定《颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识（2017）》，以期提高颅咽管瘤围手术期治疗的水平，改善患者预后。
一、术前管理
1.影像学检查：
术前应进行头颅CT、MRI、MRI增强扫描及MRA等影像学检查，以明确肿瘤分型、钙化、与周围重要结构尤其是与垂体柄、第三脑室底、丘脑下部和周围动脉的关系。
根据术前检查，推断肿瘤起源和周边结构的关系来进行肿瘤分型非常重要[2-4]，将颅咽管瘤分为Q型肿瘤：起源于鞍隔下，属颅外肿瘤，但可以通过鞍隔孔凸向颅内生长，有基底蛛网膜将肿瘤和颅 34 43344 34 14940 0 0 3746 0 0:00:11 0:00:03 0:00:08 3746神经血管结构隔开。主体位于鞍内，鞍隔向上弧形膨隆，多数垂体柄及结节漏斗部可见，较大的肿瘤仍可见较为完整的鞍隔及基底蛛网膜环绕在肿瘤周边。
S型肿瘤起源于鞍上垂体柄蛛网膜袖套内、外段，有外层蛛网膜或内层蛛网膜与脑室底、结节漏斗部相隔，肿瘤主体位于蛛网膜腔内。鞍隔向下推移或不变，垂体清晰可见，第三脑室底部向上推移，矢状位可见结节漏斗部垂体柄。
T型肿瘤起源于结节漏斗部，肿瘤主体挤入第三脑室底内，但是仍有一层第三脑室内膜覆盖在肿瘤的上边缘，另有内层蛛网膜及liliequest膜间脑叶将肿瘤与脚间池隔离。
2.内分泌检查、评估及治疗：
术前应完善垂体前叶激素水平测定：皮质醇（上午8:00采血），促肾上腺皮质激素（ACTH），甲状腺功能（FT3/FT4/TSH），生长激素（GH），胰岛素样生长因子-1（IGF-1），性激素六项（FSH、LH、T、E2、P、PRL）。皮质醇为82.92~414.6nmol/L时需行胰岛素激发实验。如存在垂体功能低下，应进行激素替代治疗，如同时存在糖皮质激素和甲状腺功能低下，优先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素。常规监测24h尿量、24h尿游离皮质醇、尿比重、尿渗透压，血浆渗透压及随机尿电解质情况，评估是否存在中枢性尿崩症，必要时行垂体加压素试验。
3.脏器功能及手术耐受性评估：
术前对患者进行常规术前检查及手术耐受性的评估，对有心脏、肺部疾病的患者要进行心肺功能评估并给予相应的治疗，以减少术后并发症的发生率。要评估有无出血的危险因素：比如有无血液病病史，有无服用抗血小板药物或者抗凝药物，并评估凝血功能。如果患者年龄较大，合并有其他严重的系统脏器功能不全，可待术前脏器功能稳定后再手术治疗。
二、术中管理
颅咽管瘤手术应力争全切肿瘤，并对重要结构进行解剖分离和保护。针对不同分型的肿瘤，术中应采用不同的术中管理策略，包括对下丘脑和垂体功能障碍的评估、出血量、输液种类和总量，尤其强化尿量的监测。Q型颅咽管瘤要注意垂体功能的变化，由于术中对垂体后叶的影响，在手术后期可能会出现尿崩。S型颅咽管瘤术中可完整保留第三脑室底的结构，术后下丘脑损伤反应较轻。T型颅咽管瘤对第三脑室底、下丘脑的损害更为严重，术后下丘脑功能障碍及水电解质紊乱表现最严重[5-9]。
对于术前就存在尿崩及高钠血症的患者，术中液体尽量少用或不用含钠液体，以避免术中血钠过高。可使用5%葡萄糖注射液，根据中心静脉压、动脉血压和尿量监测补液。通过多次血气分析监测血钠水平，及时调整补液方案。对于与下丘脑关系密切的颅咽管瘤，术中应实施体温监测，及时控制高热。
三、术后管理
颅咽管瘤术后围手术期的并发症包括垂体功能低下、下丘脑功能障碍、视力下降、发热、迟发性血肿、水肿、梗塞、癫痫、颅内感染、脑积水和其他脏器并发症。其中，最重要的是下丘脑垂体柄垂体相关结构损伤性并发症[10]。颅咽管瘤术后早期管理是围手术期管理的最重要过程，需结合术前评估、术中变化进行术后个体化管理。
1、术后监测：
（1）术后床旁监测：心率、呼吸、血压、体温、心电、血氧、神经系统、引流液、中心静脉压（CVP），必要时监测颅内压。术后1周内需记录尿色、每小时尿量、患者渴感程度，持续动态监测CVP或记录每小时CVP，记录每12h或24h出入量，其中CVP监测和尿量监测尤为重要。
（2）内环境监测：术后3d内，每12~24h检查血电解质，血糖/血气，血生化，监测点尿钠和24h尿钠水平；术后4~7d，每24h检查血电解质，血糖/血气（必要时增加监测频率），应重视血钠水平的监测。
（3）垂体功能监测：术后1周监测垂体前叶激素水平：皮质醇、ACTH、FT3/FT4/TSH、GH、IGF-1、FSH/LH/T/E2/P/PRL，应重视皮质醇水平的监测。
（4）术后影像学检查：术后12h内复查头颅CT以便及时判断颅内情况。术后72h内复查头颅MRI，判断肿瘤切除程度及重要结构受累情况。
2. 术后目标治疗：
术后的目标化治疗包括：生命体征、意识状态、引流通畅、预防癫痫、预防再出血、预防感染等。颅咽管瘤术后应实施以下目标治疗：
（1）颅内压目标管理。颅咽管瘤术后不常规使用颅内压监测。可依据临床和影像学表现判断颅内压情况。对于颅咽管瘤术后病人，要尽量避免经验性使用甘露醇和利尿药物，避免医源性水电解质紊乱。
（2）尿量和容量目标。颅咽管瘤术后常常合并尿崩[11]，轻度尿崩可以通过经口摄入、合理的液体治疗能维持患者容量和内环境平衡。但持续的尿崩尤其是合并渴感减退的尿崩患者如果液体治疗不够，会导致容量不够、血液浓缩甚至低血容量休克。应首先维持尿量正常，然后通过补液达到容量正常。
（3）水电解质平衡。颅咽管瘤术后水电解质紊乱较为常见[12]，垂体-下丘脑损伤会带来水钠代谢紊乱、尿崩及不当的医源性干预也会带来电解质的大幅度波动，应密切监测水电解质紊乱的情况，维持水电解质平衡。
（4）合理激素替代。早期主要采用短效类糖皮质激素进行维持正常HPA轴的治疗，术后1~3d急性期常规使用氢化可的松200~300mg/d，小儿根据其公斤体重计算用量，也可以用等效量的甲强龙来替代，4~7d后逐渐减量，并口服泼尼松替代，1周内不建议添加甲状腺素和其他激素。（附糖皮质激素剂量换算：氢化可的松 20mg =泼尼松5 mg =泼尼松龙 5 mg =甲泼尼龙 4 mg = 地塞米松 0.75 mg）。术后早期不建议用中效和长效的糖皮质激素。
（5）下丘脑功能修复的目标治疗：颅咽管瘤可能会造成下丘脑的损伤[13]，急性期可采用改善微循环、营养神经来促进下丘脑功能的修复。
3. 术后常见问题的管理：
颅咽管瘤术后最常见问题的就是下丘脑综合征和内分泌功能障碍，指因下丘脑功能及垂体与靶腺功能障碍为主，伴植物神经系统功能紊乱症候群，包括尿崩症、水电解质紊乱、睡眠、体温、进食、性功能障碍、精神异常的临床综合征。其他一些问题包括癫痫、脑积水、颅内感染、脑脊液漏等。其中急性期最常发生和最应及时处理的就是尿崩、水钠代谢紊乱和癫痫等并发症。
（1）术后尿崩：术后发生尿崩发生的概率较高，不同文献报道的发生率差别较大[14-15]，术中对下丘脑、垂体柄和垂体后叶的牵拉、损伤都会导致不同程度的尿崩[16]。颅咽管瘤术后同时满足以下两个条件即可诊断尿崩[17]：①血浆渗透压>300mOsm/L，同时尿渗透压<300mOsm/L；或者尿渗透压/血浆渗透压<1；②连续2个小时尿量>4~5ml/kg-1·h-1。颅咽管瘤术后由于损伤及体内代偿情况不一，可以表现为持续性尿崩、迟发性尿崩、三相性尿崩。其中三相性尿崩的表现为[18]：术后尿崩期（术后1~3d左右），低钠血症期（ADH假性分泌异常，术后3~9d左右），长期尿崩期（术后7~9d之后）。临床上要注意识别三相性尿崩，如在低钠血症期仍进行ADH替代治疗，容易导致危及生命的水电解质紊乱。少部分颅咽管瘤病人会出现渴感消失性尿崩，应该对这类病人进行严格的容量管理，严格控制出入量，避免血液浓缩、高凝、低血容量性休克的发生。
术后尿崩的治疗：①控制尿量，从术中尿量增多开始，成人尿量应维持在50~200ml/h，儿童尿量应维持在1~3ml/kg-1·h-1。轻度尿崩：无需药物治疗；中度尿崩：垂体后叶素肌注或口服去氨加压素，也可口服药物(双氢克尿噻、卡马西平）治疗；重度尿崩：去氨加压素或垂体后叶素持续性微量泵泵入静脉，或经鼻腔喷入去氨加压素。②维持容量平衡：行CVP监测或有创血流动力学监测，量出为入，根据每小时尿量来补充液体和饮水，保持出入量平衡或入量稍大于出量，维持容量正常，避免尿崩导致的低血容量性休克及急性肾损伤。③维持水电解质平衡：尽量避免甘露醇等脱水药物的使用。对合并低钠血症或脑性耗盐综合征的患者，应补充高渗氯化钠。三相性尿崩术后的尿崩期会出现短暂的血钠升高，不建议限钠，否则会导致重度低钠血症。④使用ADH治疗的同时，建议进行补钠治疗。ADH的补充与水重吸收及降血钠的相关性需要严密监测血钠水平来判定用法与用量。
（2）术后低钠血症：诊断：低钠血症是下丘脑损伤后最常出现的水电解质紊乱[19]，有疾病源性的，也有医源性的[20]。低钠血症的程度分为轻度低钠血症：130~135mmol/L，中度低钠血症125~129mmol/L，重度低钠血症<125mmol/L；病程分为急性期<48h，慢性期≥48h；症状分为中度症状：恶心、意识混乱和头痛；重度症状：呕吐、心脏呼吸窘迫、癫痫样发作、嗜睡甚至昏迷。术后低钠血症的原因可能为脑性耗盐综合征（CSWS）[21]和抗利尿激素异常综合征（SIADH）[22]。临床上根据血容量、CVP监测来鉴别CSWS还是SIADH，CSWS的尿量和尿钠远高于SIADH。
①监测：建议常规进行血钠、血浆渗透压、尿量、尿渗透压、尿钠和24h尿钠监测；进行血容量、中心静脉压（CVP）监测，必要时行有创血流动力学监测。出现低钠血症时，血钠至少12h监测1次，必要时每4h 1次；排除医源性因素的情况下，容量正常或过高，SIADH可能性大；如果存在尿崩，可以排除SIADH的诊断。不建议对颅咽管瘤术后患者进行限水试验来鉴别CSWS和SIADH。
②治疗： CSWS的治疗措施主要是补钠、扩容、必要时ADH替代等，SIADH采取的治疗措施主要是限液、补钠、利尿、血管加压素受体拮抗剂[16]。对低钠血症的治疗方案根据临床症状的严重程度、血纳情况及病程来调整，包括以下几类：a.重度症状的低钠血症患者，用高渗NaCl静脉输入，1h复测使血钠上升5mmol/L，后4~6h复测血钠一次。如1h后症状无改善：继续输入高渗NaCl，使血钠上升1mmol/L/h，直到血钠达到130mmol/h和症状改善。如1h后症状改善：根据尿量和尿钠的排出情况，维持静脉输入高渗NaCl。原则上第1个24h内限制血钠上升<10mmol/L，随后每日血钠上升<8mmol/L，达到目标血钠130~135mmol/L。但对于急性重度低钠血症，应尽快达到目标血钠，不一定要拘泥于每日10mmol/L的阈值。b.中度症状的低钠血症患者，建议复测血钠每6~12h一次，用高渗NaCl静脉输入使每24h血钠上升5~10mmol/L 直至血钠 130mmol/L。c.无中重度症状的低钠血症，纠正诱发因素，以病因治疗为主，如果急性血钠下降>10mmol/l，输入高渗NaCl。（高渗NaCl输入常用3%NaCl静脉滴注或10%NaCl静脉泵注）。
③补钠注意事项：低钠血症最重要的治疗途径就是补钠和病因治疗，补钠前先要去除诱因；第1h目标上升5mmol/L，以后每h钠升高幅度<1.0mmol/L，达到所要求的目标血钠浓度，24h尽量避免超过10mmol/L；慢性低钠血症每小时钠升高幅度控制在0.5mmol/L，过快过度纠正低钠血症可引起渗透性脱髓鞘综合征(ODS) ，ODS会对大脑造成持续性永久性的损害。出于这个原因，使用高渗盐水纠正严重低钠血症必须在重症监护病房进行，且需密切监测。尿崩合并CSWS的情况，要监测24h尿钠，根据前24h尿钠排出量来补钠。达到血钠目标后，仍应根据尿量和尿钠情况继续维持钠的补充，每日应补充上个24h尿钠排出的总量加上生理需要量。
（3）术后高钠血症：颅咽管瘤术后高钠血症的程度可分为：轻度（145~160mmol/L）、中度（161~170mmol/L）、重度（>170mmol/L）。除颅咽管瘤占位和手术因素外，尿崩补液量不足和高渗治疗等均可导致高钠血症[23]。治疗：高钠血症的治疗主要是根据血钠监测的水平使血纳下降到145 mmol/l。轻度低钠血症主要是限制钠盐及含钠液体的输入，动态监测血钠水平；中重度高钠血症在此基础上予口服白开水治疗（每次100~200ml，每4~8h 1次）。对于部分重度高钠血症患者，如果上述方法治疗无效或者合并急性肾损伤的患者，行连续肾替代治疗。如果轻中度高钠血症已经进行ADH替代治疗，不建议同时使用其他的降血钠治疗方案。建议使血清钠浓度下降速度1mmol/h。对连续几天血纳均较高的患者，建议使血清钠浓度下降速度0.5 mmol/h，24h<10mmol/L，以预防脑水肿的发生[24]。
（4）术后内分泌功能紊乱：颅咽管瘤围手术期应该重点皮质醇轴激素的补充，术前应该根据皮质醇检测结果决定是否进行替代治疗。对于术前存在皮质醇轴功能低下的病人，术前3d予以泼尼松5mg 每日3次口服。手术当日可予氢化可的松间断或持续静滴，成人剂量200~300mg，儿童剂量相应减量。术后1~3d：静脉给予氢化可的松100mg 每日2次，严密监测尿量和电解质水平，如血钠偏高，在补液同时，可临时予小剂量去氨加压素（弥凝）0.05~0.1mg替代治疗。术后第3~5d：根据患者的一般状态、食欲、血压、血钠，糖皮质激素逐渐减量，静滴氢化可的松50~100mg 每日2次；继续监测电解质和尿量，开始规律服用弥凝（成人剂量为0.05~0.1mg 每日2次，儿童相应减量）；术后第5~7d：根据患者病情缓解程度逐渐减少糖皮质激素剂量到氢化可的松20mg 每日3次，或泼尼松5mg 每日3次，规律应用弥凝0.05mg 每日3次，儿童相应减少剂量，糖皮质激素剂量使用过量会导致肾上腺危象的发生[25-26]。
（5）术后下丘脑综合征：颅咽管瘤术后下丘脑综合征包括体温调节异常、渴感减退、昼夜节律改变、饥饱功能改变、行为改变和认知功能下降等。下丘脑后部受损的体温调节异常多表现为低体温，少数患者可有寒战现象，下丘脑前部受影响可致中枢性高热[27]。术后应严密监测体温，高热患者应使用冰毯、冰袋、温水擦浴等方法进行物理降温，并口服解热镇痛药。低体温患者建议使用保温毯维持体温。术后早期应该对渴感减退患者的饮水方案进行个体化控制，给予基础饮水量1.5 ~2 L/d，根据尿量和补液量等出入原则调整实际饮水量[28]。
（6）术后的其他问题：
①癫痫：颅咽管瘤术后电解质的波动以及手术操作的损伤为癫痫发作的诱因[29]，发病率高于其他幕上肿瘤开颅手术，且癫痫发作与血钠快速下降密切相关，尤其伴有交替性血钠异常者。因此术后必须常规预防性使用抗癫痫药物，尤其是血钠下降明显的病人。对于颅咽管瘤术后癫痫的预防，除了常规抗癫痫药物（丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、左乙拉西坦）外，纠正低钠血症和预防血钠的突然下降，是预防颅咽管瘤术后癫痫的有效手段。一旦出现癫痫发作，应根据不同发作类型选择抗癫痫药物进行规范治疗。部分性发作首选卡马西平和苯妥英钠，次选丙戊酸钠、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪等。失神发作首选乙琥胺和丙戊酸钠。失张力发作与非典型失神发作首选丙戊酸钠，次选拉莫三嗪。肌阵挛发作首选丙戊酸钠，次选拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性强直阵挛发作首选丙戊酸钠和苯妥英钠，左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺等也可选用[30]。
②脑积水：脑积水的发生率在5.1%~41.7%[31-32]。T型肿瘤更容易向第三脑室扩展，术后容易形成梗阻性脑积水，部分病人存在非梗阻性脑积水[33]。如果脑积水严重或呈进行性加重，应通过内镜下第三脑室底造瘘术或脑室腹腔分流术进行治疗。
③颅内感染：颅咽管瘤术后颅内感染发生率为2.3%~7.8%[34]。通过腰椎穿刺检验脑脊液的白细胞、脑脊液生化及细菌学检查进行诊断。早期经验性选择覆盖革兰阳性菌（如万古霉素）和阴性菌（三代或四代头孢、碳青霉烯类）的抗生素进行经验性治疗，根据脑脊液培养结果进行抗生素的调整实施目标性治疗，必要时辅助脑脊液引流。
④脑脊液漏：术后脑脊液漏的发生率为2.6%~58%，经鼻蝶入路的手术发生率显著高于经颅入路[35-36]。如果出现脑脊液漏，应行腰大池引流术引流脑脊液，取头高位卧床休息，同时应避免咳嗽、喷嚏及用力。应避免保守治疗超过1个月，如果保守治疗期间无明显好转，可早期考虑行外科手术修补。
四、出院标准及出院后管理
1.出院标准：
精神状态良好，生命体征平稳，无脑脊液漏，无需静脉使用药物，病情稳定，水电解质结果连续正常3次以上。
2.出院后注意事项：
（1）出院后继续予以激素替代治疗：口服泼尼松片，需要逐渐减量，如果减量或停药后出现乏力、精神萎靡、嗜睡、纳差等症状，需要加量或重新服用，少数患者需要终身服药。需定期复查血皮质醇水平，以帮助调整泼尼松的剂量。
（2）对于有甲状腺功能减退的患者，需适量补充甲状腺素，并定期复查甲状腺功能。
（3）对于获全切除，复查无复发迹象且GH缺乏的患者，需进行目标性的替代治疗，具体方案可参考《颅咽管瘤长期内分泌治疗专家共识》。
（4）对于出院后尿量较多的尿崩患者，可以适量服用弥凝片，一般是在连续2h尿量>250~300 ml/h，服用弥凝半片或1片，同时需定期化验血电解质水平。
（5）开颅患者出院后仍需预防性抗癫痫治疗3个月以上，如果出现癫痫发作，应按癫痫进行规范治疗。
（6）定期复查头颅MRI增强扫描，以了解肿瘤是否复发，并需定期行血内分泌功能检查。定期复查头颅MRI增强扫描，以了解肿瘤是否复发，并需定期行血内分泌功能检查。一旦出现肿瘤复发或内分泌检查异常，应返院进行检查和治疗。
（按姓氏拼音为序）
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