[专访]天坛医院杨新健: 颅内夹层动脉瘤要做好四个分型 才能避免治疗上既不过度也不遗漏 | CNJ精选
中华神经外科杂志（英文）
精选周刊之作者访谈 第3期
神外前沿讯，近日，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科副主任杨新健教授以通讯作者身份在中华神经外科杂志（英文）/Chinese Neurosurgical Journal上发表了论文《Efficient simulation of a low-profile visualized intraluminal support device: a novel fast virtual stenting technique》。为此神外前沿-CNJ精选周刊专访了作者杨新健教授。
据了解，目前的颅内动脉瘤介入治疗中，夹层动脉瘤即是热点也是难点，北京天坛医院神经介入科已经累计完成了800多例夹层动脉瘤的介入治疗，是国际上最大的诊疗中心之一。
杨新健教授认为，颅内夹层动脉瘤治疗的关键在于影像诊断和分型，尤其是分型明确了，就明确了病理状态，可以据此选择不同的治疗路径。这样的治疗才能既不过度，也不遗漏。
以下是访谈实录：
神外前沿：颅内动脉瘤在治疗之后复发的几率大概多少？
杨新健：过去很高，能达到百分之十几。现在我们的材料更好了，比如支架、弹簧圈，还出现了很多新的技术，另外医生经验也进步了，这就使现在的复发率达到了非常低的水平，普通的动脉瘤我们科室能达到5%以下，甚至接近于开颅手术的水平。
神外前沿：您为什么把研究重点放在夹层动脉瘤？
杨新健：我觉得研究夹层动脉瘤有其必要性。因为动脉是分层的，内膜破损以后，动脉各层之间分开了，血流的各层之间形成了流量的改变，所以夹层本质上也是一种动脉瘤。
但是为什么我们最近几年开始专注于夹层动脉瘤，是因为这可能是整个神外领域的老前辈留给我们唯一的“处女地”，他们已经把各种动脉瘤手术做得非常好了，唯独“留下”了夹层动脉瘤。
神外前沿：之前开颅手术和神经介入都处理不了夹层动脉瘤？
杨新健：都处理不了，过去大家对夹层动脉瘤了解的少，一开始称之为梭形动脉瘤、巨大的血栓性动脉瘤，究其原因是没有从病理上了解病变实质。后来通过影像技术的发展、国外的尸检资料、病理资料，以及国内少量的病例资料，我们才逐渐深入了解了夹层动脉瘤这个疾病。
神外前沿：发病率统计上大概占多少？
杨新健：夹层动脉瘤在过去被认为是罕见病，现在我们认为已经不罕见了，在我们科室能达到10%到15%的比例。
神外前沿：这肯定高于全国平均水平了吧，是因为你们接触的疑难杂症比较多？
杨新健：肯定要高一些，但是我们也有一项多中心的研究，研究结果同样发现夹层动脉瘤的发病率其实是远远高于文献资料所报道的。
现在一些年轻的病人，由于剧烈运动，如脖子剧烈扭动、甩动，都可能会造成夹层的出现。
神外前沿：夹层动脉瘤应该选择哪类治疗方式？
杨新健：我们在临床上发现，有些病人症状很轻微，有些病人症状则很重，所以就要了解这个病本身的病理特点与发展规律。
对于有些病变，观察就是最好的办法，而有些情况下，就必须早期处理。有的病人血管重建优先，因为在这些病变中我们认为闭塞血管的效果是有限的。
现在夹层动脉瘤的治疗方法很多，治疗方法的多样化也间接证明这个疾病较为复杂。而我们要做的，第一步是从影像上了解它；第二步是用影像来评估病理的发展状态，作出分型；第三步就是要把分型应用到治疗的选择上去，什么样的影像表现和病理分型对应什么样的治疗方案，这就是个体化治疗。
这样能减少一些临床治疗的盲目性，既不过度治疗，也不放过任何威胁生命的危险因素，从而达到最好的个体化的治疗效果。这也是我们完善两个共识——《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》和《颅内夹层动脉瘤介入治疗中国专家共识》的目的。
神外前沿：从共识来看，治疗上最多的手段选择是什么？
杨新健：从整体来讲，最多的选择是药物或者观察。其实我们认为只有不到50%病人需要治疗。有些情况下夹层动脉瘤的治疗可能有点过度了，病人也可能过于担心病变了，所以有很多病变是完全可以通过观察或药物来治疗的。
神外前沿：这个分界线标准是什么？
杨新健：影像的诊断、检查和分型。我们的《颅内夹层动脉瘤介入治疗中国专家共识》中的分型写得非常清楚。I型、II型、III型、IV型，其中I型又可细分为I型A和I型B。这些类型的病变分别该怎么治疗，我们都写得非常详细，这样医生治疗就有据可依了，也减少了治疗上的盲目性。
神外前沿：这是国内最早制定的分型？
杨新健：是唯一的，也得到了大家的认可，现在业内讲课用这个分型的很多，在国外也有引用的，而且我们这个分型已经在国际杂志上发表了。
神外前沿：介入手段在夹层动脉瘤的治疗上有什么优势？
杨新健：介入手段其实是夹层动脉瘤的主要治疗手段，这是由其病变的特点决定的。外科开颅手术只在很小的一部分病变里发挥作用，绝大部分都是靠介入治疗。
神外前沿：哪些分型更倾向于选择介入？
杨新健：四个分型中只有II型特别倾向于保守治疗；I型A和I型B包括出血和非出血两种，如果是非出血的，我们也不是特别积极治疗，而出血类型的需要积极介入手术治疗；III型、IV型则为非常复杂的病变，往往要根据病人当前的症状特点和手术的难度综合考虑，要评估治疗的风险和保守观察的风险，从而制定非常个体化的临床诊疗方案。
简而言之这四种分型都有可能需要治疗，但II型相对来说比较稳定，选择保守治疗的比例最高。
神外前沿：在夹层动脉瘤的介入治疗上，基层医院或其他医院有哪些需要学习的地方？
杨新健：我觉得最重要的就是诊断，要认识这个病变。以前很多动脉硬化都被诊断为夹层动脉瘤了。夹层动脉瘤就像一个大筐一样，什么都往里扔，这是不行的。
诊断要有影像的客观标准，然后进行分型，这是最重要的。因为明确了分型，也就明确了病理状态，这样治疗才能既不过度，也不遗漏。其实夹层动脉瘤的治疗从技术上来讲，并不比普通的动脉瘤难，难的是认识它，并正确地选择治疗方法。
神外前沿：夹层动脉瘤的预后怎么样？
杨新健：夹层动脉瘤的预后与分型关系很大，分型是预后唯一独立的预测因素。各个分型预后差别很大，I型、II型的治愈率非常高，能和囊性动脉瘤相匹配，III型就比较差了，IV型更差。
神外前沿：如果没有一个很明确的诊断规范和分型，盲目治疗的话，会带来什么后果？
杨新健：可能会导致两个问题：第一，治疗的人群错了，该治的病人没有治，不该治的给人治了，比如不适合做介入治疗的则做了介入治疗；第二，选择的方法错了，该闭塞的如果做了重建，就会造成再出血或者复发的风险，该重建的若做了闭塞，则会造成缺血的风险。
神外前沿：介入的治愈率和新的材料和技术有相关性吗？
杨新健：相关性很高。过去夹层动脉瘤之所以治愈率低，和材料有一定的关系。现在我们的弹簧圈的质地特别好，分布很好，也很柔软，对夹层的一些囊腔可以彻底填塞。更重要的是现在支架新材料发展的也特别好，我们既有支撑力非常好的支架，也有金属覆盖率很高的支架，即密网支架。支架的支撑力和金属覆盖率对夹层的愈合帮助很大。支撑力强的话，可以把内膜贴回去，金属覆盖率高的话，则可以形成血流导向作用，不仅能促进夹层囊腔的愈合，也能促进血管内皮的重新生长。
神外前沿：您治疗过的夹层动脉瘤有多少案例？
杨新健：我们两年前的文章发了309例病例，现在天坛医院介入科累计能达到800多例，这个例数已经非常大了。
神外前沿：开颅手术的占比还是很少的？
杨新健：几乎没有。个别情况下，做介入效果不好，闭塞又不具备条件，怕缺血，这个时候我们就请外科医生去做搭桥，我们也在其中配合着做。
神外前沿：夹层动脉瘤的患者增长比较快，主要原因是诊断手段提高了，还是其自然发病率提升了？
杨新健：我认为这两个因素都有。过去很多病变发现不了的原因之一是影像诊断不充分，现在有了核磁、MRA等，所以检出率确实更高了。
另外可能和现代人的生活条件有关系，比如说老年人寿命更长了，年老以后血管变脆，就会发生各种各样的夹层性改变；再者年轻人运动比较多，尤其瑜伽、按摩、剧烈运动，都可能造成血管损伤，造成夹层动脉瘤。
神外前沿：病人该怎么来选择治疗方式？他们如何通过症状来判断是否有可能是夹层动脉瘤？
杨新健：病人发现夹层动脉瘤往往是有两种情况，一种是偶然的或很轻微的症状去做检查时发现的，这种夹层往往是比较初级的，不是特别严重，根据医生的建议来做观察或药物治疗即可，个别也有需要介入治疗的。
另一种情况是症状已经比较重了，例如有些病人动脉瘤已经长得很大，造成后循环压迫，吞咽困难。
但不管是哪一种情况，我们想对病人说，不要过于焦虑。医生会根据影像特点及症状表现综合考虑手术风险与难度。
假如手术风险很大，但疾病症状并不是特别严重，我们可能会建议继续患者观察。
神外前沿：神经内科和神经外科做的介入有什么区别吗？
杨新健：我们神经介入分两部分，一部分是做缺血性病变，相当于神经内科的脑梗塞、脑缺血、血管狭窄等；另一部分就是我们科做的出血性病变，相当于神经外科的血管畸形、颅内的血管瘘、动脉瘤等。
神外前沿：未来除了夹层动脉瘤，科研还有什么打算？
杨新健：我们的团队现在的科研分为三个方向，第一个方向是从基因的角度来阐述一些极端动脉瘤的病因，比如有些很小的孩子长了很大的动脉瘤，或者有一些家族聚集性的动脉瘤，另外一些血管畸形可能本身就是一种先天性疾病。
第二个方向是影像和治疗相结合，对于夹层、一些大的动脉瘤，通过影像中渗出、壁间血肿的改变等各种各样的指标来明确动脉瘤发生、发展、预后等。
第三个方向就是我们传统的血流动力学，以后还要跟AI相结合，做到实时计算，实时辅助手术以及预后判断。
神外前沿：大样本全基因测序的话成本应该很高，在这方面研究成果也很难，最近有什么研究突破吗？
杨新健：如果能整合成一张芯片，那研究成本就大幅度降低了。目前，我们发现了与血管畸形发生可能相关的四个新基因，并且用斑马鱼做了验证，将其整合到斑马鱼体内后，斑马鱼会长出血管畸形。所以我们想找出与这个疾病显著联系的致病基因，并且将其做成芯片。
我们在动脉瘤方面基因的研究方案也跟别的单位不太一样，有些单位强调序列要足够大，要做全基因组测序，这的确很重要，但我们现在强调的是做一些极端的病例，例如有些非常年轻的患者，没有任何动脉硬化病史，血脂、血压也不高，突然就血管狭窄了，或者一家人很年轻却都患上了动脉瘤，我们猜测基因应该对这些典型病变的发展有至关重要的作用。
杨新健，主任医师、教授、博导。现任首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科副主任、天坛脑血管病中心首席专家、中国医师协会神经外科医师协会神经介入委员会常委，秘书长、中国医师协会神经介入分会出血疾病治疗组主任委员、中国卒中协会神经介入专业委员会副主任委员等；2017年被评选为国家“万人计划科技创新领军人才”；作为“出血性脑血管病血管内治疗创新团队”负责人，入选2016年科技部创新人才推进计划——重点领域创新团队。自工作以来，一直从事神经系统血管疾病的介入治疗和相关基础研究，对颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、硬脑膜动静脉瘘等疾病的诊疗有丰富经验。其带领的团队致力于颅内动脉瘤破裂、生长及栓塞术后转归的血流动力学机制等热门领域的研究，作为第一作者或通讯作者发表SCI收录论文50余篇，研究成果发表于该领域顶级杂志，如Stroke，Journal of Neurosurgery等。
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