视频实录 |天坛医院张建国：脑深部电刺激这二十年 国内已超2万例手术
神外前沿讯，DBS技术在中国20年的发展之路，经历了什么？未来还存在哪些机遇与挑战？
10月27日，中国神经调控联盟首届年会在京举行（详见日程）。在本次会议上，大会主席、北京天坛医院功能神经外科主任张建国教授，以此为主题做学术报告。
张建国教授发言要点如下：（本文经发言者审核）
中国脑功能疾病患者群体庞大，保守估计有9000多万，这不仅对社会和家庭带来了沉重的负担，而且对研究和治疗也提出了巨大的挑战。
脑深部电刺激（DBS）经过20多年的发展，已经成为治疗运动障碍性疾病的首选外科治疗方法，很多适应症已经获得了批准，而且还有很多适应症正在进行研究，显示出良好的治疗前景。
1998年DBS进入中国以来，这种治疗方法逐渐得到发展，也获得了国内医生和病人的认可。值得一提的是，DBS技术近年来的快速发展，与国产DBS的应用密切相关。
据最新的统计，来自品驰和美敦力的数据，中国现在已经有200多个中心可以进行DBS手术，累计完成2万余例手术，占帕金森患者总数的大约1%左右。最新的数据显示，年手术量超过一百例次的中心已达到16家。
在过去的20年，天坛医院共完成DBS手术2600多例，适应症方面以运动障碍性疾病为主，其中帕金森占84%，肌张力障碍占10%左右。
2009年，我们开始做国产DBS的临床试验，2013年国产DBS上市，呈现强劲的发展势头。国产脑起搏器的应用，我们首先要感谢王忠诚院士当年倡导和支持。经过十几年的发展，获得了国家的很多支持，也获得了很多具有里程碑意义的奖项。
其III期临床试验是由国内很多临床中心参与完成的，包括天坛医院，协和医院和珠江医院等等。2016年，国产脑起搏器获得了欧洲的CE认证，标志着中国有源植入医疗器械首次进入国际市场。2018年，获得国家科技进步一等奖。
目前，国内也成立了相关的学术组织，包括中国医师协会的神经调控专业委员会，也包括去年在哈尔滨成立的中国神经调控联盟，今天也是中国神经调控联盟首次年会。
此外，国内的内外科专家共同撰写了脑深部电刺激疗法的专家共识，包括程控疗法专家共识以及相应的专著。
所有这些都有力地推动了中国神经调控技术的发展。
DBS治疗首当其冲的是帕金森病，国内帕金森患者中接受DBS手术治疗的大约占1%左右，和美国的8%、欧洲的6%相比，还有一定的差距。
治疗模式——国内帕金森病中心是以内外科为主的多学科MDT团队为主要诊疗模式。
靶点——国内各大中心采用的靶点仍然以STN（丘脑底核）为主，但越来越多的中心开始尝试GPi-DBS进行治疗。另外，PPN核团可用于步态障碍患者，但是目前国内应用总例数不超过10例。
机器人——国内应用机器人辅助手术植入DBS电极的中心也逐渐在增多，其中沈阳军区总医院在这方面也做了很多工作。
目前，国内大部分中心是以局麻手术结合术中电生理记录为主，我们认为术中电生理记录不仅仅是有助于靶点的定位，同时也可以做局部场电位关于发病机制和DBS作用机制的研究。目前，也有部分中心采用全麻手术，这对病人的心理感受是应该比较好的。
帕金森病最新的研究热点，还是对帕金森病中晚期出现的冻结步态、异动和痴呆等的研究。在帕金森病的远期疗效方面，对于震颤、僵直和药物用量，明显减少，这也是国际上很多中心的报道。目前的挑战主要还是包括语言和步态的问题。
PPN核团是治疗步态障碍的一个选择。国际上有总计不超过一百例的回顾研究，这是来自于运动障碍疾病协会和立体定向功能神经外科协会统计的结果，其研究结果显示对FOG步态障碍和跌倒是有效的，但是对姿势的稳定性目前尚不明确。
低频电刺激对于步态障碍已经明确具有比较好的治疗效果，最早是在2008年芝加哥大学谢涛教授团队开始做的工作。工作文献报道有11例病人具有良好治疗效果，只有两例是因为震颤和僵直控制不理想而改为高频刺激。我们知道，高频可以对震颤和僵直有效，所以多数的低频是对步态是有很好的效果。
基于这个理论，国家神经调控技术工程实验室就有一个研究思路，能不能在高频和低频之间互相转换，既能解决震颤和僵直的问题，同时也对FOG有效，也就是变频刺激，现在我们也有相关文章发表。
我们团队近年也做了一些病人的观察，可以看到变频对冻结步态还是有明显的改善，我们7例本人的改善率是45%左右。现在国内有多个中心在做这方面的临床试验，这也是国家十三五课题的支持。
我们团队也在去年申请了一个国家自然基金重点项目，就关于DBS对帕金森冻结步态机制的研究，即基底节-皮层环路调节机制的研究，通过丘脑底核局部场电位和皮层电极，记录放电情况。这也是国家自然科学基金首次设立关于神经调控的重点项目，现在在做临床的注册研究。
第二个比较大的就是肌张力障碍的研究，目前研究的热点还是关于肌张力障碍发病的表型、病因学和病理生理。相对于肌张力障碍姿势，肌张力障碍样动作对DBS的反应会更好一些。另外对于DYT阳性的病例，具有良好的疗效，而且手术时间窗和疗效成反比，也就是说越早做手术越好，建议早期治疗。
那么目前DPS治疗肌张力障碍的靶点，国际上主流还是GPi，我们国家多中心探索STN靶点也取得了较好的效果，天坛和瑞金在最早开展这项工作。但STN的RCT研究目前还没有，这也需要我们国内多中心去探索。
继发性肌张力障碍的DBS疗效差异大，其中药物引起的继发性肌张力障碍有较好的效果。
我们也完成了10例全身性的肌张力障碍的DBS治疗随访，改善率也达到80%左右。
另外，颈部肌张力障碍也是目前建议首选外科治疗的。我们中心回顾了21例颈部的肌张力障碍患者的STN-DBS治疗。目前，对于颈部肌张力障碍的改善还是比较困难的，但有一些也有很好的治疗效果，改善52%左右。
对于迟发性的肌张力障碍，我们有一个手术个案，术后至今15年，患者仍然保持很好的状态，而且多数状态下不需要电刺激，这也是为我们未来对此类疾病达到临床治愈，提供了希望。
刚才谈到了缺乏RCT研究，现在我们中心也做了关于Meige综合症的RCT研究，目前入组工作完成，共入组30名患者，有18例完成了一年的随访，而且改善率也是比较理想的。
上海瑞金医院回顾了回顾性分析了关于Meige综合症的丘脑底核电刺激，报道的疗效也达到70%多，应该具有很好的治疗效果。但是Meige综合症的远期疗效包括其稳定性还需要我们进一步观察。
抽动秽语综合症和亨廷顿舞蹈病也是少见的疾病，现在国际国内也在开始关注这方面的研究。
抽动秽语综合症有80%可以自愈，那手术适应症和手术时间选择是治疗的关键，植入的靶点目前主要是GPi和CM-Pf核团，两者的差异现在还不是很明确。
亨廷顿舞蹈病通过DBS治疗，也可以有一定的效果，目前选择的靶点是GPi。目前有研究显示GPe靶点和GPi靶点，有类似的治疗效果，但目前还缺乏更高级的证据。
我们团队GPI-DBS治疗抽动秽语综合征，以往完成了有13例的文章的发表，并参加了国际上一个多中心登记注册研究和全球抽动秽语综合征数据库的建立和指南的编写。
我们目前尝试了5例CMPf核团的治疗抽动秽语综合征，显示了一定的治疗效果。
对于亨廷顿舞蹈病，国内很多中心进行尝试，我们完成有13例GPi-DBS治疗，目前正在写文章，对舞蹈样动作改善还是比较明显的。国际有一个Meta分析结果显示，舞蹈样运动方面效果显著且持久。
我们正在设计亨廷顿舞蹈病RCT多中心的研究。目前据我们所知，欧洲也有一个团队在进行类似的研究，希望能有比较好的结果。目前，全球流行病学显示，全世界亨廷顿舞蹈病患者也只有3万人。
阿尔茨海默病，目前在治疗上面临很大的挑战，药物研发的失败率高达99.6%。现在DBS可以做为一种尝试，但远期疗效还需要进一步探索。
目前，DBS刺激的核团主要集中穹窿和NBM核团。另外，帕金森病伴痴呆，也可以通过DBS进行尝试，国际上也有报道。国内是301医院最早尝试用穹窿DBS治疗阿尔茨海默症。
微意识状态也是神经调控可以进行尝试的，DBS治疗可以选择CM-Pf所以植入靶点，也可以尝试SCS和VNS治疗。国内是北京陆军总医院最早开展的。患者的筛选是疗效的保证，外伤患者促醒效果比较好，但机制也在进行研究中。
阿尔茨海默症的DBS治疗上，国际上两个团队分别选择穹窿和NBM核团进行研究，结果显示对短期的认知有延缓作用，包括一些功能影像的改变。
我们团队和台湾陈新源教授团队合作了一个国自然基金的地区间合作项目，已经完成了六例NBM-DBS的治疗，长期的疗效还需要进一步观察。
我们同时尝试做了一例帕金森病伴痴呆的病人，植入四个电极，两个刺激器同时给予刺激，病人除了帕金森症状改善之外，痴呆也有明显的改善，但远期疗效还需要进一步的观察。
最后是关于精神疾病的现状和挑战，大家都知道精神疾病的DBS治疗应该是有很好的前景，目前主要用于抑郁症、强迫症、神经性厌食、药物依赖等疾病。
靶点选择比较多，但靶点间疗效比较还不明确，对新靶点探索也在进行当中。我们国家开展精神外科的中心逐渐增加，瑞金医院对神经性厌食的治疗取得了创新性的成果，唐都医院对药物依赖的研究也开辟了先河。
目前，DBS和毁损手术是精神外科不可或缺的两种主要方法。
磁共振兼容-目前，美敦力DBS获得了欧洲和美国的双认证，可以做1.5T的磁共振。但是3.0T磁共振是我们所追求的，这不仅方便病人，同时也可以对大脑功能进行研究。目前由天坛、协和等完成了14例3.0T磁共振兼容的临床验证，希望未来能够上市，为更多的研究和病人带来福音。
局部场电位-目前被认为是发病机制或者是DBS作用机制最主要的一个因素，目前的研究表明，不同疾病的局部场电位特征存在差异，同一疾病不同核团存在场电位的相似性，这可能是多靶点可以治疗同一疾病和不同疾病可以用同一靶点治疗的基础，也可能是不同靶点刺激效果存在差异的原因。这方面我们也做了一些工作
可感知电刺激-可感知电刺激要明显优于常规的刺激，目前无论美敦力还是品驰的DBS都可以进行这种局部场电位的感知刺激，也是未来闭环电刺激的基础。
远程程控技术-是未来的发展方向，可以明显减轻病人的负担。以天坛医院为例，我们目前完成远程程控有600余例，如果以一个病人来北京2000元花费计算，这为这些病人总体节省了有100万元费用。同时，远程程控也面临一些问题，比如说影像传输不清晰，无法直观感受患者的疗效等，但随着5G技术等进步，我想能够获得很好的一个解决。
未来DBS的有很多方向，包括多模态影像、方向可控电极、高能电池等。
神经调控技术和功能神经外科在脑计划当中占有重要地位和价值功能，神经外科不仅仅是多学科合作，还要做医工交叉。神经调控也是国家脑计划一个重要平台和工具。我们国家脑计划是一体两翼，其中一个翼就是脑功能疾病，我们国家脑功能疾病病人大约有一个亿。
神经调控技术一定会在未来脑计划、脑科学当中发挥越来越重要的作用。
张建国，主任医师，教授，博士生导师。现担任首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心副主任；首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科主任；北京市神经外科研究所功能神经外科研究室主任；神经电刺激研究与治疗北京重点实验室主任；首都医科大学运动障碍性疾病临床治疗与研究中心主任；神经调控技术国家工程实验室副主任；癫痫临床医学北京市重点实验室副主任。中华医学会神经外科分会功能神经外科学组主任委员；中国神经调控联盟理事长；中国医师协会神经调控专业委员会副主任委员、北京医学会帕金森病与运动障碍分会副主任委员；亚洲癫痫外科协会及中国抗癫痫协会常务理事；中国抗癫痫协会谭基金管委会主任委员。2006年获北京市科学技术奖二等奖；2009年获中华医学科技三等奖；2011年获教育部科技进步奖二等奖；2015年获北京市科技进步一等奖；2019年获国家科技进步一等奖。荣获北京市有突出贡献的科学、技术、管理人才奖项及王忠诚神经外科医师年度奖；2017年与清华大学合作入选国家科技部创新团队；是高层次人才学科带头人、重点医学专业发展计划项目和“登峰”人才培养计划的获得者。
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