专访北京天坛季楠(下)：分子检测可能是脑胶质瘤的突破口之一
脑瘤前沿讯，脑胶质瘤的治疗目前是一个困扰神经外科等难题，其中分子病理正在成为业界研究热点之一。就相关问题，脑瘤前沿微信近期专访了著名脑部肿瘤专家、北京天坛医院神经外科季楠教授。
以下是脑瘤前沿与季楠教授的对话实录（下）：
脑瘤前沿：有人说胶质瘤的治疗在过去二、三十年，没有什么太大的进展，这是什么原因呢？
季楠教授：我觉得有非常大的进展，过去等二、三十年中，首先放疗普及，特别是调强加适性等放疗技术应用之后，病人生存期明显延长。特别是胶质母细胞瘤，以前原来不做放疗的话，也就三个月生存期，放疗之后延长到七个月。这个不要看绝对的延长，要看相对延长。
第二个就是替莫唑胺，我觉得替莫唑胺是一个非常好的药，但它只对一部分病人是好药，就是那些真正对它敏感的病人。
你看生存曲线，差不多第5年的时候，对照组（单纯放疗）的病人已经没有了，五年生存期以上的这部分可能真是替莫唑胺获益的病人，而且是长期生存。胶质母细胞瘤（GBM）还有9.8%长期生存率。我觉得这是一个很大的进展。
脑瘤前沿：现在研究重点我感觉都偏向于胶母（GBM）了？
季楠教授：我觉得这是国内的一个趋势，大家都有点急功近利吧。
脑瘤前沿：攻克最难关？
季楠教授：这只是一方面，研究者也是凡人，如果能用最少的投入，拿到最多的收益，当然是最好的。如果做少枝胶质瘤的话，现在它活15年，如果活30年，我退休这个结论才出来。胶质母细胞瘤复发以后就是6.2个月，超了多少倍？我超它三倍，不过才24个月就能得出结果，所以大家都关注于GBM的研究。
而且胶母可能异质性更厉害，所以它治疗起来，第一是靶点多，第二确实治疗效果也差。一个肿瘤，就像杂草一样，比如这个杂草有50种亚型，你用农药控制就很困难。
脑瘤前沿：过去这几十年的里，那手术和相关技术有没有新的突破呢？
季楠教授：手术目前我觉得也是越来越受重视，就是NCCN2015年，原来低胶质瘤低级别的危险分层有六点的划分，现在就两点，一个是切得干净不干净，第二是年龄，把很多因素都排除在外了。这说明什么呢？说明手术这个细胞减负，目前在有足够辅助手段情况下越来越重要了。手术在逐渐变得重要，因为它的辅助治疗方式比较多了。
脑瘤前沿：未来胶质瘤在哪个领域，你觉得可能会有哪些比较大的技术突破？
季楠教授：首先我觉得可能就是分子检测下新型治疗靶点的出现。比如今年《TIMES》的Cover story，研究者在胶质母细胞瘤中找到了BRAF基因突变。用了这个靶点的特异性药物之后，这个病人是有特效的。
总结一下就是，第一是发现新的靶点；第二个就是把明确每个病人肿瘤的发生学特点，在这个基础上，用针对型的治疗。
脑瘤前沿：通过分子检测，病人会得到什么？
季楠主任：病人切完肿瘤以后，标本送检进行分子病理检测。最后会给病人一本检验报告，包括目前所有已知的治疗位点的表达情况，然后由临床大夫进行分析，哪些位点对这个病人来说是最关键的，是最基本的。这时候你要先处理最基本上的治疗位点。
脑瘤前沿：第一，这取决于有没有病理诊断的水平，能不能找到这个位点？第二个找到位点有没有相应的药来抵抗这个？那你觉得这两点大概什么时候能够看到进展？
季楠教授：我觉得已经有进展了，已经开始了。我们现在开始做这种工作，多点取材，特别详尽的分子病理，都已经开始了。
脑瘤前沿： 这分子病理北京天坛医院自己就能做？
季楠教授：有时候需要请外边的人协助，但是天坛医院和别的医院不一样，它就神经外科为主，每年7000例以上肿瘤，加上帮外面会诊的，我们有万例以上的神经病理诊断。
脑瘤前沿：那术中的分子病理和免疫疗法是不是就结合得比较紧了？你说的药物是不是主要以免疫疗法为主？
季楠教授：对，以免疫疗法为主。
脑瘤前沿：免疫疗法中的CART治疗胶质瘤效果好吗？
季楠教授：CART应该是高级别胶质瘤的一个解决途径，只要把它需要识别的位点标定好，就可以开展治疗了。比如现在有人在做EGFR－VIII，只在胶质母细胞瘤表达的位点，它用这个来识别肿瘤细胞，我觉得这个就很有特色，马上我们也要开展相应工作。
最初大家担心CART引发脑内的细胞因子风暴，但是现在有白介素6的抑制剂等药物保驾护航，对细胞因子风暴抑制能力大大增强了，所以我觉得CART很有前途。但是可能要和其他的治疗结合在一起，比如和PD1免疫治疗等结合在一起，可能它前途更广。
脑瘤前沿：在免疫治疗等药物上现在有进展吗？
季楠教授：有，进展很多，比如杜克大学和MD安德森牵头的那个项目，也是用EGFR－VIII这个识别位点，它的胶质母细胞瘤的生存期达到25个月左右，非常非常不错。因为一般的是14.6个月。
脑瘤前沿：延长近一倍呢？
季楠教授：它一下给它几乎倍增了。另外PD1的，目前现在别人也在做。
脑瘤前沿： 阿瓦斯汀用完之后，如何判断假性进展问题？
季楠教授： 在高危胶质瘤中，假性进展和真性进展，在90%以上的病人都是同时存在的。这时候如果你把假性进展控制住了，肿瘤的血供就已经上来了，同时把替莫唑胺也给加上，假性进展也得到控制，药物也进去了，病人可能对真性进展、假性进展都有好处。
脑瘤前沿：那中低级别的呢，如何判断假性进展？
季楠教授：首先，因为这部分胶质瘤很少同步放化疗，发生率很低。可以做PET，准确率差不多在90%左右，MRS准确接近90%，你都做了就可以啦，双证实，如果都是真性进展我们再做手术。天坛医院的MRS我觉得是可信度极高的，我们专门周四上午有一个叫复发胶质瘤会诊，很多先进技术，比如3D－ASL，SWI，3D－MRS等几乎所有等患者都能得到明确等诊断。
不光是假性进展这个问题，胶质瘤领域多学科诊疗我觉得特别重要。应该倡导多学科治疗，病人来了以后，不是说分别几个科来回跑，看神外，影像，看放射，而是你要把三个大夫结合在一起。
我们这里就是一个影像大夫，加上我神外大夫，还包括肿瘤科大夫，三个人加一块儿。每个病人来了，基本上都有一个出路，真正给病人解决问题，我觉得这个多学科模式，对于复发和复杂类型等胶质瘤病人，这是最好的。
季楠教授简介
专业方向为颅内肿瘤的手术及综合治疗。除大量的脑肿瘤手术外，在恶性胶质瘤基因、免疫、靶向治疗方面开展了卓有成效的基础研究及临床试验。目前季楠教授担任北京天坛医院神经外科副主任兼胶质瘤中心副主任，也是中国医师协会神经外科分会神经肿瘤专家委员会委员。
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