专访马文斌(下):国际前沿技术怎样让中国脑胶质瘤患者受益
神外前沿讯，目前国际上治疗脑胶质瘤的科研成果与最新技术层出不穷，哪些技术能够真正落地造福中国患者？
北京协和医院神经外科副主任马文斌教授希望其脑胶质瘤团队成为国际技术在中国同步开展的桥头堡，让中国患者能够真正受益。
另外，中国国内不规范的治疗以及被商业利益裹挟的各种“刀”也在给脑胶质瘤患者带来潜在的伤害，马文斌教授呼吁患者应该遵循规范的治疗，这样才能最终获益。
以下是《神外前沿》与马文斌教授的对话实录：
神外前沿：您现在每年大概接诊多少的胶质瘤病人？
马文斌：我们恶性肿瘤治疗瘤组每年接诊的手术治疗、放化疗的胶质瘤患者大约在二三百人。
神外前沿：北京协和医院神经外科的脑胶质瘤组有多少个医生组成？
马文斌：我、王裕副教授以及代从新住院医师三个人组成我科的胶质瘤诊疗团队，代从新大夫目前美国在MD安德森肿瘤中心进行博士后研究。
神外前沿：这二三百个脑胶质瘤患者当中，有多少比例是胶母？
马文斌：在中国，胶母细胞瘤在胶质瘤中的比例实际上不如美国统计的那么大，中国的比例能到1/2—1/3。
神外前沿：低级别的大家比较关注防止复发，现在有什么比较好的办法吗？
马文斌：1998年开始的针对低级别胶质瘤的主要研究是在欧洲ETOG9802临床试验，经过17年随访，到2015年最后圆满的公布了结果。
该临床试验把低级别胶质瘤患者分成一个高风险人群和一般风险人群，高风险人群使用放疗，再加上化疗的做法，比单单使用放疗要明显的延长了它的总生存时间，和疾病的无进展时间。
通过这17年的研究，就得出了这一句结论，让人感叹进行临床研究的艰辛和执着。
这个结果与北美国家参加为主RTOG0424结果是相似的。0424是利用替莫唑胺治疗低级别胶质瘤的临床试验，也是把高风险人群，低风险人群先分开，然后高风险人群给予替莫唑胺同步放疗+替莫唑胺辅助化疗，随访三年，最后得到的结果与单独放疗历史数据比较，RTOG0424在 OS和PFS 上是获益的。
有这两个临床试验作为主要的依据以后，2015年中国胶质瘤诊疗指南的推荐意见就开始有了变化。
2015年我们修订中国胶质瘤诊疗指南。对于低级别胶质瘤高风险人群这样的病人，为了延缓或预防复发，建议放疗再化疗，而不是像我们以前的指南中写的放疗或化疗。就光这么一句话改变，可能会使比较多的高风险人群受益。
神外前沿：化疗目前还主要是替莫唑胺了？
马文斌：对于中国低级别胶质瘤患者来说，化疗主要药物还是替莫唑胺，虽然在欧洲RTOG 的9802临床试验中，他们使用的PVC方案，但是中国存在严重药品缺乏情况，PCV联合治疗方案中第一个药物是甲基苄肼，中国医师就拿不到，其他的两个药都有，CCNU和长春新碱。
因为拿不到药，PCV方案在中国就实施不了，现在只能用替莫唑胺，替莫唑胺的依据就是RTOG0424的三年的随访结果。对于低级别胶质瘤患者，无论如何就是先把高风险人群和低风险人群分层，再进行治疗方案的制定。
马文斌：美籍华人学者前SNO主席Susan Chuang在2012年总结40年来胶质瘤领域里有大概18个里程碑的事件，其中有两个跟手术相关的里程碑事件，一个就是在手术残腔放BCNU缓释贴片，针对高级别胶质瘤来说，BCNU缓释片为代表的间质内化疗明显能够延长初治GBM患者的总存活时间。
第二就是使用荧光显微镜，药物是5-氨基左旋果糖酸（5-ALA），术前口服药物后，在术中用显微镜上的激光发生器去激发，肿瘤细胞吞噬5-ALA后进行代谢，代谢产物经635nm波长激光激发后产生出红色可见光，将红色可见光区域病灶切除，客观上提高了胶质瘤的总的切除范围。
现在所说的影像引导的手术技术，比如像导航，磁共振等，利用循证医学原理分析得出这些技术对于提高高级版胶质瘤的切除范围具有一定循证医学证据；且对病人安全性把控的更好，
神外前沿：这些技术在国内都用应用吗？
马文斌：对，都有应用。只是说荧光显微镜手术的问题，5-ALA现在中国CFDA没批，也没药。另外，中国部分医院现在使用的是荧光素钠，再加上蔡司显微镜光学模块而完成荧光显微镜下手术切除胶质瘤，但是荧光素钠不好的地方是其保留在血管内，手术一出血荧光素钠自然就跑到组织间液里了，这时候整个手术野就要污染掉了。
而5-ALA呢，药物口服以后肿瘤细胞本身去吞噬的，在肿瘤细胞内代谢呈发光前体物质，在手术显微镜的激光光源激发下肿瘤细胞发光了，因此还是5-ALA对于肿瘤的切除的判断应该是更准确的。
神外前沿：您对胶母患者有什么建议吗？
马文斌：很多病人只有了基本的细胞学的病理诊断，这远远不够，还是希望把分子诊断病理完成，病人如果经济上允许的话，还是应该把分子病理尽量做完，这对于后期的靶向药物选择有益。
神外前沿：第一就是把诊断搞清楚，对吗？
马文斌：对，单单的一个普通细胞病理诊断肯定不够，还应该包括MGRT启动子区甲基化状态检测 、1p19q缺失、TERT突变、IDH1/2突变分子病理诊断等，这几个项目是必选的，如进行免疫治疗则还要包括EGFRvⅢ突变检测等。
神外前沿：除了分子诊断还是什么其他建议吗？
马文斌：另外一个是胶质瘤的规范化诊断治疗，比如在判断复发的时候，复发容易跟放疗后假性进展相互混淆；还有需要规范化的是胶质瘤患者初治时r刀，X刀等放射外科治疗方法的滥用。
神外前沿：伽玛刀，X刀？
马文斌：中国胶质瘤诊疗指南明确的指出初治的病人不适合去做这种刀类的东西，中国神经肿瘤放疗专家包括天坛医院邱晓光教授等，也一直是反对初治患者进行上述刀类治疗的，因为商业利益等的驱使，这些刀类的放射治疗还是有滥用。
还有粒子植入也是个问题，因为有些地方虽然在弄，但是做得不规范，高级别的胶质瘤还要用放射性粒子植入就欠妥当。
美国也做间质放疗，在肿瘤切完了以后一个水囊放进去，过了两周以后待术后水肿消退后，把水囊中的水抽出来，再往这个囊里注射液体性的放射性同位素对瘤腔周壁进行近距离放射，这样间质内放射的放射剂量分布比较好，治疗效果也较好。美国在2003年左右完成了多中心临床试验，发表了相关文献。
神外前沿：您谈到复发的胶母的假性进展的鉴别诊断，那咱们有什么特殊的办法吗？
马文斌：对于高级版胶质瘤患者怀疑复发，就一定要定期严密随诊，另外就是使用一些特殊MRI序列，比如说像灌注成像PWI，还有弥散成像DWI，甚至使用PET/CT,包括早期PET/CT和延迟PET/CT，好几种方式一起互相印证鉴别。我院神经外科、放射科、PET/CT中心形成一个团队，在鉴别放疗后假性进展方面积累了许多经验。
我们的复查随诊比较严格，看着好多外院病人在第一次手术后影像学复查很少，吃替莫唑胺前后也不好好的去进行影像学对比，也不用特殊序列鉴别。我们对于高级别的病人，都得使用灌注成像进行复查。
神外前沿：在胶质瘤的治疗上，协和有什么优势吗？
马文斌：作为一个从综合性的医院来说，协和毕竟还是有一定的号召力和病人认同度，包括我们的规范治疗；另外还有紧跟国际前沿研究成果。我希望尽量把协和神外建设成引入国外的前沿技术的一个桥头堡。
马文斌教授简介；
主任医师，教授，北京协和医院神经外科副主任，硕士研究生导师。中国胶质瘤协助组负责人之一。专业特长：开展恶性胶质瘤的综合治疗，对恶性胶质瘤/转移瘤的化疗，分子靶向治疗，耐药复发及基因治疗研究有较深入研究；在微创神经外科领域，开展影像引导下-术中电生理检测下-唤醒麻醉下重要皮层及白质纤维束功能区病变切除，并对多模式影像学融合（如PET/CT，fMRI, MRI, CT）神经导航有所心得。
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