神经外科重症管理专家共识（2013版）上篇
本文摘自《中华医学杂志》 2013 年 6 月第 93 卷第 23 期 P1765-1779
通讯作者：王任直，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科；周定标，解放军总医院神经外科。
神经外科重症管理专家共识（2013版）
中华医学会神经外科学分会
一、概述
进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学(Neurosurgical Critical Care)方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家进行研讨，同时邀请重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问，共同制定《神经外科重症管理专家共识(2013版)》(简称共识)。神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业，是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识适用成人神经外科重症患者。在北京大学循证医学中心的合作及指导下，本共识采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(表1)。
二、神经外科重症单元的定义、收治对象
1. 神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。
2. 神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。
三、神经外科重症单元的配置条件
参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数与床位之比为0.5～1:1以上，护士人数与床位数之比为2～3:1以上。还可以根据各医疗单位具体情况配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师以及其他配套设备的技师。
建议单元规模以10～20张/100张床位为宜，每病床使用面积不少于9.5m2，建议15～18m2，床间距应在1m以上[单人房间每床使用面积建议为18～25m2]。床体需满足体位变化要求，为重症病房专用床。室内温度应维持在24℃。相对湿度60%左右，可根据情况增加单间病房的比例以及设立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化设备。
单元配置根据各级医院的具体条件及必要性，建议参考如下设备配置方案：(1)一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床(医院相关科室能够提供床旁X线拍片、床旁B超以及相应的微生物学实验室检查)。(2)神经专科配置：颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。(3)可选配置：纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪，气道湿化设备。
四、神经外科急诊或重症患者处理流程
现代重型颅脑损伤、脑血管病以及合并多器官功能障碍的神经急重症逐渐增多，此类患者病情复杂甚至危及生命，需要作出迅速处理和治疗。因此建立急诊通道[2]，同时密切监测围手术期患者并按规范的救治流程抢救神经外科重症患者意义非常重大，图1。
五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测
(一)全身查体及基本生命体征的维护
要对收入神经外科重症单元的患者进行系统全身查体，对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。同时利用针对心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。
(二)神经系统专科查体及神经功能监测[3-5]
1. 神经系统查体及评分：患者纳入神经外科重症单元管理后，要对神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体，评估GCS评分(表2)，掌握患者的基本状况。
2. 颅内压及脑灌注压监测：颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。诊断性的临时测定颅内压可根据患者的临床表现和实际情况进行腰穿测压，神经外科重症患者必要时可行有创颅内压动态监测。颅内压增高症是神经外科重症患者的主要特点，也是危及患者生命的重点监测项目，因此颅内压以及相应脑灌注压的监测是医护人员关注的重点。有创颅内压监测原则上可以适用于脑血管病、重症感染、重型颅脑损伤、围手术期重症患者等，但是尚缺乏统一的监测适应证。本共识建议颅内压监测的适应证如下(括号内表示循证医学建议分级和证据分级，下文同)：(1)颅脑损伤：①GCS评分3～8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B-2)；②评分3～8分但CT无明显异常者，如果患者年龄＞40岁，收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C-3)[2]；③GCS9～12分，应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测(C-3)[6-7]。(2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破入脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测(C-3)[8-9]。(3)脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测(C-3)。(4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压(C-3)。目前颅内压增高的治疗阈值建议为＞20mmHg的情况下(C-3)[2,10]。有创颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置管是目前的金标准，尤其在监测颅内压的同时可通过释放脑脊液来降低颅内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置入皮层下或者骨板下至少50px。颅内压探头的置入手术要严格遵守无菌操作规程(B-2)[11]，监测的时程一般不超过14d。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP)，为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70mmHg(B-2)[2]，并避免低于50mmHg(B-3)[2,10]，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理。其他神经疾病重症患者的适宜脑灌注压，以及年龄相关的脑灌注压参考值尚缺乏关键性的证据资料。颅内压监测可指导临床治疗，有研究显示：动态进行颅内压监测的患者，其在治疗期间高渗液体和过度换气的使用强度明显降低(P＜0.01)(B-1)[12]。颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时性上下波动，其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。因此，护理过程中将患者床头抬高30°，各项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行，有效减少各项护理操作对颅内压的影响。避免外部因素影响下读取记录颅内压数值。
3. 脑血流(CBF)监测：正常情况下脑血流为45～65ml·100g-1·min-1，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死，脑血流的监测手段主要有经颅多普勒技术、近红外波谱分析技术以及激光多普勒技术。目前经颅多普勒(TCD)是临床广泛使用的方法之一，建议对神经外科重症患者进行相关的脑血流监测(A-2)[13]，其在预防迟发脑缺血方面有明确的价值(A-1)[13]。
4. 神经电生理监测：使用神经电生理技术指导临床神经外科重症患者的治疗已经成为现实。定量脑电图监测技术是评估重症患者意识水平的良好手段(B-2)[14]。推荐有条件的医院开展此项工作。除癫痫患者外，持续脑电监测、诱发电位技术等在急性脑血管病、颅脑损伤、脑肿瘤及中枢神经系统感染等患者中均有重要的监测价值和意义(A-3)[13]。对于意识模糊、迟钝甚至昏迷的患者使用脑电生理监测可帮助我们判断非惊厥性的癫痫活动(A-3)[15]。监测过程中可对患者预后进行诊断性评估[16]。
5. 神经影像学监测：近年来不断发展的移动CT、术中磁共振技术为神经外科的围手术监测奠定了良好的支持。结合PET等其他代谢影像监测技术可以很好地指导临床治疗。
6. 其他脑监测技术：脑的生理、病理和代谢机制极为复杂，尤其在病理情况下，除了以上宏观的监测技术，尚有局部脑组织脑氧监测、颈静脉氧饱和度监测以及微透析技术等的应用，这些监测手段获取的资料可以帮助我们了解脑内局部或整体的病理生理变化，但是单个监测技术或者多参数监测的意义和价值尚需基础及临床研究提供更多循证医学依据(C-3)[10]，目前不做积极推荐。
六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略
正常颅内压5～15mmHg，病理情况下目前认为5～20mmHg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。神经外科重症患者颅内压增高的控制策略如下：(1)体位：头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压(A-1)[2]；(2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3)[17]；(3)控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C-3)[17]；(4)管理好重症患者气道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO2在30～35mmHg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压；保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%；(5)控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗；(6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3～4分或Riker躁动镇静评分3～4分为佳(C-3)；(7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3)；(8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300～320mOsm/L；对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290～300mOSm/L。渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水、甚至辅助以利尿剂，渗透性治疗需综合颅内压水平、脑水肿严重程度、心功能贮备、肾功能、液体管理要求以及颅内压程度等来具体选择最佳方案。监测血浆渗透压可使其更合理化；(9)采取上述措施后，如颅内压持续增高应及时复查头颅CT以排除颅内血肿或脑挫裂伤，必要时手术干预。
七、神经外科重症患者的镇痛镇静
(一)目的与意义
神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险，因此必须进行处理。神经外科重症患者镇痛镇静的目的在于：(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减 46 33622 46 15535 0 0 2490 0 0:00:13 0:00:06 0:00:07 3102少不良剌激及交感神经系统的过度兴奋；(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆；(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需；(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理(B-3)[18-19]。
(二)疼痛与镇静程度评估
1. 疼痛强度评估：患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。评估疼痛强度最常用的是数字评分法(NRS)，即“十分法”疼痛量表(C-2)[20]，将疼痛分为0～10分，0为完全没有疼痛，10分为患者和医师能够想象的极端疼痛。对于有人工气道等不能交流的患者，观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法。面部表情评分法(FPS)：其由6种面部表情及0～10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与NRS有很好的相关性和重复性。
2. 镇静和躁动程度的评估：目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法[18]。(1)镇静和躁动的主观评估：Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分6级，1级：患者焦虑、躁动不安；2：患者配合，有定向力、安静；3级：患者对指令有反应；4级：嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉剌激反应敏捷；5级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉剌激反应迟钝；6级：嗜睡，无任何反应。SAS评分根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分，表3。但对有神经损害的患者，仅有主观评分是不够的。(2)镇静的客观评估：目前报道的方法有BIS、心率变异系数及食管下段收缩性等。在有条件的情况下可采用客观的评估方法(C-3)[18]。BIS为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。100：清醒状态，0：完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)。一般认为BIS值85～100为正常状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。
(三)镇痛与镇静实施
1. 镇痛治疗：疼痛评分≥4分的患者可选用非甾体类抗炎药物(对药物过敏、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用)、非阿片类止痛药、阿片类止痛药物[21]。
2. 镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观察意识问题，镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评估患者镇静的必要性和可行性。镇静治疗期间Ramsay评分或SAS评分可达3～4分，BIS达65～85。应及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药物及其剂量以达到并维持预期镇静水平(C-3)[18]。一般建议应用短效且不良反应可控的镇静药物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。短期(≤3d)镇静，丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。丙泊酚起效快(30～60s)，作用时间短(半衰期2.5min)，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。咪达唑仑起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长期应用有蓄积的可能，且易感患者可致成瘾。右美托咪定属高选择中枢α-2受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查，观察病情变化。其对呼吸抑制轻，有利于神经重症患者的机械通气撤离，在神经重症领域具有一定应用前景[21]。静脉镇痛镇静药应逐渐增加剂量至镇痛镇静所需的终点。特别应该强调的是，上述镇静药物使用时均存在不同程度的呼吸抑制以及导致患者血压下降，脑的低灌注是神经重症患者的禁忌，尤其是镇痛和镇静剂联合使用的情况下风险增加。所以，要适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状况(C-2)[21]，充分准备并及时纠正可能发生的呼吸及循环变化。
3. 特殊情况的镇痛镇静治疗：对于重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高(B-2)[22]；应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压(C-3)[22]。对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者，尤其需要维持镇静；必要时应持续镇痛治疗(B-3)[19]。急性蛛网膜下腔出血后头痛可引起血压增高、心率增快、烦躁和焦虑，增加动脉瘤再出血的风险，因此需要镇痛镇静处理，推荐使用短效可逆的药物(B-3)[19]。谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物(B-2)[19]，由于可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测心电图。劳拉西泮或咪达唑仑可用于紧张不安的谵妄患者。对某些氟哌啶醇禁忌或无法耐受的患者，建议准备抗精神病药物，如氯氮平或奥氮平等(C-2)[19]。
(四)镇静镇痛的护理要点
应查找造成患者疼痛或各种不适的原因，尽可能消除这些因素或采取物理治疗及心理护理的方法减轻患者的不适。应对患者进行镇痛镇静效果的主、客观进行评价并记录。做好患者的口腔护理、皮肤护理等基础护理，帮助患者建立起正常的睡眠周期，并降低声、光对患者的剌激。
八、神经外科重症患者的营养治疗
(一)营养治疗
神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关，营养不足可使并发症增加、呼吸机撤机困难、病情恶化、ICU住院时间延长及死亡率增加等。神经外科大部分重症患者胃肠功能良好，营养治疗应遵循以下原则[23-26]。
1. 营养评估：使用传统的评估指标(如体重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况。应结合临床进行全面评估，包括体重减轻、疾病严重程度、既往营养摄入、并发疾病、胃肠功能等，临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风险筛查2002(NRS2001)等工具，根据营养风险程度决定营养支持策略(B-2)[27-29]。
2. 营养途径：肠内营养与肠外营养是可选择的营养治疗途径。经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径(B-2)[10]。应尽早对患者进行吞咽功能检查，洼田饮水试验简单易行。但是，对需要长时间肠内营养的患者(＞4周)，条件具备可以使用经皮内镜下胃造瘘。长时间经胃管肠内营养的患者需要定时更换胃管(B-2)[30]。如果肠内营养不能达到能量需求目标，可肠内营养与肠外营养联合提供。重症患者合并严重胃肠应激性溃疡、出血及不耐受肠内营养患者选择肠外营养。脑卒中、动脉瘤患者清醒后的24h内，在没有对其吞咽功能进行评估的情况下，不能让患者进食，包括口服药物。在患者病情有任何变化的时候，需要重新进行吞咽功能评估。对于伴有吞咽功能受损的患者，推荐接受吞咽困难康复训练等相关治疗(A-2)[31]。
3. 开始营养治疗的时间：建议早期开始营养治疗。应在发病后24～48h内开始肠内营养，争取在48～72h到达能量需求目标。重型脑外伤患者72h内给予足够的营养支持可以改善预后(B-2)[32]。对那些不能靠饮食满足营养需求的脑卒中患者，需要考虑在入院后7d内进行肠内营养支持(B-2)[27]。开始肠外营养支持时要考虑患者既往营状况及胃肠功能。如果入院时存在营养不良，患者不能进行肠内营养，应及早开始肠外营养。此外，如果在5～7d肠内营养支持还不能达标，应联合肠外营养支持。
4. 能量供给目标：重症患者应激期可采用20～25Kal·kg-1·d-1作为能量供应目标，肠内营养蛋白质提供能量比例16%，脂肪提供20%～35%，其余是碳水化合物，热氮比在130:1左右。肠外营养糖脂比5:5，热氮比100:1；肠外营养时碳水化合物最低需求为2g·kg-1·d-1以维持血糖在合适的水平，静脉脂肪混乳剂1.5g·kg-1·d-1，混合氨基酸1.3～1.5g·kg-1·d-1(A-2)[25]。
5. 营养配方选择：肠内营养支持时应根据患者胃肠功能(胃肠功能正常、消化吸收障碍及胃肠动力紊乱等)、并发疾病(如糖尿病、高脂血症、低蛋白血症等)与营养师协商选择营养配方。可选用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病适用型配方以及高蛋白配方等。但是，目前证据不支持免疫调节营养配方可以改善外伤性脑损伤的预后(B-2)[10]配方应兼顾必需、均衡及个体化的原则，制剂成分通常包括大分子营养素(碳水化合物、脂质及氨基酸)、电解质、小分子营养素(微量元素、维生素)及其他添加成分(如谷氨酰胺、胰岛素等)。文献报道长期管饲或肠外营养，患者牛磺酸、肉碱水平有下降，促动力药对改善喂养耐受性无明确作用(B-3)[32]，必要时选择含中链甘油三酯的耐受改善型营养制剂。
6. 营养支持速度：胃肠营养时首日输注速度20～50ml/h，次日后可调至80～100ml/h，有条件可用输液泵控制速度，根据具体情况进行调整。
7. 营养支持的监测及调整：为达到营养支持的目的，提高营养支持效率，避免并发症及不良反应，在营养支持治疗的同时应加强监测，如营养供给速度、营养支持是否满足患者需求、患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染)等，决定是否需要调整营养支持方案。
(二)营养治疗的护理要点
1. 体位及管道的留置：为了减少吸入性肺炎的发生，床头抬高至少30°，注意采取措施减少躯体下滑带来的剪切力影响，避免压疮的发生。留置胃管时应在测量的基础上多插入7～250px。
2. 保证营养液的温度：建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。
3. 管道的维护：在留置管道时和每次喂养前都应该检查管道位置，并定时检查是否移位，以消除营养液误入肺内的风险。为防止管道堵塞，建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道。护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次。
（未完待续）