SAH所致脑血管自动调节功能受损与患者的预后不良有关

【Ref: Budohoski KP, et al . CNS 2014 Annual Meeting inBoston.】

蛛网膜下腔出血（SAH）可引起脑血管血流动力学的改变，导致脑血管自动调节功能（cerebral autoregulation）的损害和迟发性脑缺血（DCI）的发生。为明确SAH后脑血管自动调节功能受损的程度与预后不良之间的关系，英国剑桥大学Addenbrooke医院的Karol P Budohoski 博士等进行了一项研究，并在2014年神经外科大会（CNS）上报告了结果。

纳入研究的有98例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。应用经颅多普勒超声（TCD）检测收缩期血流指数（Systolic flow index，Sxa）评价脑血管自动调节功能，比较双侧大脑半球间的差别。根据患者是否存在DCI分为2组，通过3月后的mRS评分评价预后。

在SAH侧，所有患者均呈高血流流速（flow velocity，FV）（p<0.0000001,95%CI:10.7-21.3），同时脑血管自动调节功能较差(p<0.00001,95%CI:0.03-0.07）。DCI组患者，双侧大脑半球间脑血管自动调节功能的差别高于无DCI组(p=0.0004, 95%CI: 0.03-0.09) （表1）。

表1.双侧大脑半球脑血管调节功能的不对称性与预后之间的关系。表中加粗的字体表示具有统计学差异。90例患者获得随访，并根据预后是否良好进行分组比较。DCI：迟发性脑缺血；Interhem.diff.FV：大脑半球间平均血流流速的不对称性；Interhem.diff.Sxa：大脑半球间通过TCD测得的血管自动调节功能指数的不对称性；Ipsi：SAH侧；Contra：SAH对侧。

在18例具有不良预后的患者中，16例脑血管自动调节功能明显受损，而且与正常志愿者相比双侧大脑半球间的Sxa差别更小。在72例预后良好的患者中，仅17例有上述脑血流指数改变（p=0.0013）（图1）。

图1.采用Sxa评估脑血管自动调节功能以及反映双侧大脑半球间Sxa的不对称性分布。白点代表预后良好，黑点代表预后不良。点中的竖线代表存在DCI。其中图中垂直的虚线是由正常志愿者中测得双侧大脑半球脑血管调节功能的差别。

单侧脑血管自动调节功能的丧失通常出现在SAH后3天（中位数），双侧丧失则在SAH后4天（中位数）出现；而脑血管痉挛往往在SAH后6天（中位数）发生。单侧或双侧的脑血管调节功能的丧失与DCI的发生和患者预后存在一定的相关性（图2）。

图2.通过是否存在DCI以及预后是否良好进行分组，观察Sxa以及双侧大脑半球间Sxa的差别。A.在DCI组中，伴随着较差的全脑血管自动调节功能以及较高的Sxa不对称性，提示存在单侧脑血管自动调节功能的丧失。B.在预后不良的患者中，伴随着较差的全脑血管自动调节功能以及降低的Sxa不对称性，提示脑血管自动调节功能丧失出现在双侧大脑半球。Interhem.diff.Sxa：大脑半球间通过经颅多普勒超声测得的血管自动调节能力指数的不对称性；Ipsi：SAH侧；Contra：SAH对侧。

两例典型病例介绍（图3）：

图3. A.WFNS 2级的患者，在左侧MCA动脉瘤夹闭术顺利成功后出现DCI。CTP证实左侧MCA供血区域灌注受损。通过血流动力学调整治疗，患者在3月后生活自理，未出现任何迟发性脑梗死。注意在发病后3天内出现的单侧脑血管调节功能异常。B.WFNS 4级的SAH患者，TCD证实发病后8天出现脑血管痉挛。CTA提示在左侧ACA区域的血管灌注轻度受损。经过严密的监护和治疗，患者神经功能损害仍继续加重。3月后出现严重的残疾和左侧ACA区域梗死。该患者在SAH后4天出现双侧的脑血管调节功能损害。

综上所述，SAH引起的双侧大脑半球脑血管自动调节功能严重受损的患者多为预后不良。而单侧脑血管自动调节功能受损可能导致DCI的发生，并在某些特定的患者中可发展为双侧受损而预后不良。

（本文由Song编译，复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）