血管内栓塞与开颅夹闭术治疗破裂动脉瘤的长期疗效比较

【Ref:Molyneux AJ, et al. Lancet. 2014Oct 28. pii: S0140-6736(14)60975-2. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60975-2. [Epubahead of print]】

自从20世纪90年代出现血管内栓塞治疗破裂动脉瘤以来，其长期疗效一直是受关注的重点。为此，1994年9月英国医学研究委员会资助一项多中心随机对照临床试验——国际蛛网膜下腔动脉瘤临床试验（ISAT）（注册号ISRCTN49866681），目的是评价血管内栓塞治疗动脉瘤的安全性和有效性。1994年9月至2002年5月，43个中心的2143例颅内动脉瘤破裂患者随机分配到开颅手术组与血管内治疗组，假设两种治疗是等效的。研究分为三个阶段，第一阶段的主要目标是评价接受治疗后1年时，患者的预后情况，结果显示血管内治疗组死亡和致残的人数都要显著低于开颅手术组；第二阶段的目标是评价两种治疗方式对再次出血的预防效果，结果显示与开颅手术组相比，接受血管内治疗的患者需要再次治疗的可能性更大，但是，再次治疗并不影响患者的预后；第三阶段的主要目的是获取这类患者的远期随访数据，评价血管内栓塞治疗的长期疗效。

英国牛津大学牛津神经血管和神经放射研究所Andrew J Molyneux等随访英国22个神经外科中心的1644例患者在治疗后10～18.5年间的临床治疗结果。每年进行改良Rankin评分（mRS）评价患者的神经功能状况。通过问卷或咨询医院或查看病历收集患者动脉瘤复发和再出血的信息。由英国国家统计局提供死亡数据。研究结果发表于2014年10月28日《Lancet》在线。

随访10年后，血管内治疗组的809例患者存活674例（83%），开颅手术组的835例患者存活657例（79%）（比值比(OR) 1.35, 95%可信区间(CI）1.06-1.73）。在1003例返回调查问卷的患者中，生活能够自理的患者，血管内治疗组435例（82%），开颅手术组370例（78%）（mRS 0-2；OR 1.25；95% CI 0.92-1.71）。在治疗后的10年，血管内治疗组患者存活率和生活自理能力高于开颅手术组（OR 1.34，95% CI 1.07-1.67）。33例患者在首次蛛网膜下腔出血（SAH）后1年又再次发生SAH，其中17例是原发动脉瘤。

ISAT是具有里程碑意义的临床研究，其结果改变了颅内动脉瘤治疗的方式，证实对既可以接受开颅手术也可以接受血管内治疗的颅内动脉瘤患者，血管内栓塞患者的死亡率比开颅手术者低，预后好。目前，在英国有约85%的颅内动脉瘤患者采取血管内栓塞治疗。

图1. 在SAH后一年，原发出血动脉瘤再次出血的累计风险。

图2. 累计死亡率（英国22个治疗中心随访10-18.5年）。

（复旦大学附属华山医院李智奇编译，复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）