手术操作细节对慢性硬膜下血肿疗效的影响

【Ref: Liu W, et al. J Neurosurg. 2014Sep;121(3):665-73.】

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科经常遇到的疾病，高发于老年人。手术的主要目的是为了清除血肿，解除压迫。目前为止，在手术方案上仍有不同的看法。北京天坛医院Weiming Liu和荷兰格罗宁根大学医学中心Nicolaas A.Bakker博士等对CSDH的不同术式进行荟萃分析，结果发表在2014年9月的《J Neurosurg》上。

作者通过关键词检索对2013年12月前发表的有关RCT或类RCT研究的文献进行搜索。文献中报道的术式有钻孔包括twist drill与bur hole、引流冲洗、置引流管、引流时间以及术后体位。Bur hole与twist drill的区别在于开颅孔径的大小，前者约10mm，后者约1～5mm。预后指标包括复发率，并发症发生率，改良Rankin评分（MRS）、Glasgow预后评分（GOS）和死亡率。复发定义为术后6月内CT证实再次出现同侧血肿。MRS 0～3分或GOS 4～5分提示预后良好。死亡包括术后院内死亡或30天内院外死亡。

该Mate分析纳入19项研究。7项是讨论术后引流与否对疗效的影响（图1）。其中，6项评价复发问题，引流组273例中复发23例（8.4%），未引流组259例中复发54例（20.8%）（OR 0.36，95% CI 0.21-0.60，p<0.001），提示术后引流可减少复发；5项评价术后并发症问题，引流组237例中出现并发症37例（15.6%），未引流组235例中出现并发症25例（10.6%）（OR 1.60，95% CI 0.92-2.78，p=0.09），无显著性差异；5项研究对死亡率作比较，亦未见显著性差异（p=0.98）。

图1.术后引流对术后复发（A），术后并发症（B）和死亡率（C）的影响。

4项研究对比钻孔方式对预后的影响（图2），结果显示Bur hole与twist drill相比，术后复发率（OR 0.76，95% CI 0.26-2.25，p=0.62）、MRS或GOS评分（OR 1.10，95% CI 0.60-2.00，p=0.76）以及死亡率（OR 1.38，95% CI 0.55-3.43，p=0.49）均无显著性差异。3项研究对比术中冲洗对预后的影响（图3），显示冲洗组112例中9例复发，未冲洗组142例中20例复发（OR 0.49，95% CI 0.21-1.14，p=0.10），无显著差异。2项评价术后体位与复发的相关性，发现术后俯卧位或坐位对复发无影响（OR 0.86，95% CI 0.21-3.48，p=0.83）（图4）。1项小样本研究发现，术后引流管头端放置在额部的复发率最低；另外1项研究对比硬膜下和骨膜下置管，对复发率也无显著影响。1项比较引流时间的研究表明，引流48小时与96小时相比，并发症发生率为26.9%比 10.7%，死亡率为11.4% 比 3.8%，均有显著性差异，但不影响复发率。

图2.采用不同钻孔方式（bur hole和twistdrill）对术后复发率（A）、结局评分（B）、死亡率（C）的影响。

图3.术中冲洗对术后复发率的影响。

图4.术后体位对术后复发率的影响。

综上所述，CSDH术后引流能减少血肿复发率；钻孔方式不影响预后；术中冲洗有降低复发率的倾向，但统计学上无差异；术后引流管放置在额部可减少复发；引流48小时的并发症较少；术后体位对复发率无影响。

（浙江大学医学院附属第二医院泽铭编译，复旦大学附属华山医院杜倬婴博士审校，复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）