对INR中度升高的TBI患者不应推迟手术干预

【Ref: Rowell SE, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2014Dec;77(6):846-51. doi: 10.1097/TA.0000000000000459.】

TBI患者常需要急诊应用有创性监测和开颅手术，而凝血功能异常可增加手术的出血风险。Talving等发表在2013年《J Neurosurg》的研究认为，神经外科术前应纠正INR<1.4。而Holland等在2006年《Curr Opin Hematol》上报告认为，INR不能精确反应凝血功能，中度升高（1.4-1.8）所具有的临床意义有限，过于严格的INR指标可能影响TBI患者及时接受手术治疗。Schochl等2013年发表在《JTrauma Acute Care Surg》的研究认为，血栓弹力图（TEG）对于创伤性凝血病的预测能力更佳。俄勒冈健康与科学大学Susan E. Rowell等开展了一项研究，比较INR中度升高的TBI患者手术时间以及与TEG的关系，结果发表在2014年12月的《J Trauma Acute Care Surg》。

该研究前瞻性收集入院24小时内接受手术（开颅手术或颅内压监测）的颅内创伤性出血患者69例的资料，开展次级分析。数据记录包括入院至手术的时间、TEG以及凝血功能。如入院时INR>1.4,则认为患者处于凝血功能降低状态。TEG结果根据生产厂商的特定参数进行判断。

收入研究的患者中16%伴有INR升高。人口学、生理学和损伤评分在INR>1.4与≤1.4两组之间无差异。INR>1.4组与≤1.4组的患者相比，中位入院至手术时间为358min 比 184min（p=0.027），输血量增加为2U 比 0U（p=0.01）。INR升高与TEG显示的凝血功能降低无相关性（图1）。

综上所述，INR>1.4的TBI患者入院至接受手术的时间延长，输血纠正凝血功能可能是其中的原因。根据TEG检查所见，INR中度升高的患者，无凝血功能降低表现。输血直至INR正常后方能开展神经外科手术的方案可能需要重新修订。

图1. TEG各项参数与INR的关系。

（复旦大学附属华山医院月浓星曦编译，复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）