脊髓CSF瘘是非高龄患者发生CSDH的重要原因

【Ref: Beck J, et al. J Neurosurg. 2014Dec;121(6):1380-7. doi: 10.3171/2014.6.JNS14550. Epub 2014 Jul 18.】

通常认为，慢性硬膜下血肿（CSDH）在老年人中高发。其发病机制是老年性脑萎缩使桥静脉的张力增加，一旦遭受轻微的头颅外伤即可导致撕裂出血，血液在硬膜与蛛网膜之间积聚形成血肿。接着，新生血管的微量出血、血肿降解形成的渗透压梯度等原因促使血肿慢性进行性增大。年轻人在没有外伤史的情况下也可发生CSDH，机制不明。瑞士伯尔尼大学医院的Beck等对非高龄的CSDH患者进行影像学的深入评估，发现脊髓脑脊液（CSF）瘘是发病的重要原因，结果发表在2014年12月的《J Neurosurg》。

研究对象为2009年9月1日至2011年4月12日之间经CT和MRI证实、接受手术治疗和年龄≤60岁的CSDH患者；排除48小时内死亡、复发性SDH、影像学检查不能配合、6个月内脑部手术以及CSF分流的患者。入选患者依次接受3.0T全脊髓MRI检查，采用3T快速自旋回波序列（3T-SPACE）或者磁化准备快速梯度回波序列（MPRAGE）成像、经腰穿注射造影剂的脊髓造影以及造影后脊髓快速螺旋CT扫描（图1）。

图1.影像检查的流程。cCT：增强CT；cMRI：增强MRI；sMRI：脊髓MRI；sCT：脊髓CT。

研究者依据影像学发现，将CSF异常外流的可能性分为6个级别，以0～5表示（表1）：0-1为可能性较小；2-3为疑似；4-5为确诊。

表1.影像学发现脊髓CSF瘘的可能性分级。

27例CSDH患者纳入研究，平均年龄49.6±9.2岁（中位52岁）；其中15例（55.6%）患者有头颅外伤史，仅3例出现体位性头痛。20例（74.1%）为单侧性CSDH血肿，7例双侧性。CSDH血肿治疗：25例采取钻2个孔引流术，1例钻2个孔改为开颅术，1例直接开颅。10例（37.0%）血肿复发。

影像学结果，7例（25.9%）患者确诊脊髓CSF瘘，其中5例直接可见造影剂外漏（5级），2例造影剂鞘外积聚（4级）；9例（33.3%）发现颈胸段脊髓硬膜囊肿（2级）；3例（11.1%）骶部囊肿（1级）；8例（29.6%）无异常（0级）（图 2）。

图2. A.头颅T2W-MRI见左侧CSDH；B.椎管矢状位SPACE-3T-MRI见硬膜外液体积聚（箭头）；C.脊髓造影前后位见造影剂从鞘内外流，瘘口位于T10-11节段；D.造影后轴位CT显示硬膜外造影剂积聚。

脊髓CSF瘘治疗包括：

（1）卧床休息3天；

（2）经L3-4水平间接注入自体血至硬脊膜外腔，必要时可重复注射；

（3）在X线或CT导向下直接注入自体血至脊髓CSF瘘部位，必要时可重复注射；

（4）采取显微外科手术暴露和封闭瘘口。

7例确认存在脊髓CSF瘘的CSDH患者和1例未见脊髓异常的复发CSDH患者，经13次硬脊膜外腔注射自体血后好转。3例患者施行显微外科手术封闭瘘口，2例反复注血无效后行手术修补。经治疗后，所有患者均预后良好，27例独立自理生活，25例从事原来工作。

作者认为，虽然研究样本量较小，但仍然提示小于60岁的患者，脊髓CSF瘘导致CSDH的发病率高于预计。脊髓CSF瘘可能是自发性低颅压的原因之一，在非高龄CSDH患者的诊断中，具有重要的意义。

（复旦大学附属华山医院月浓星曦编译，复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）