碰到脑血管造影阴性的SAH患者，我们应该怎么做？

【Ref: Elhadi AM, et al. J Neurosurg. 2014 Dec19:1-8.[Epub ahead of print]】

非外伤性蛛网膜下腔出血（SAH）占所有中风的百分之五，最常见为颅内动脉瘤和血管畸形破裂出血。其中10%～20%未发现血管性病变，出血来源不明，患者大多在短期内神经功能恢复良好，可以顺利出院。但没有大宗报告其远期预后如何。美国亚利桑那州Barrow神经病学研究所Ali M. Elhadi博士等将BRAT临床试验（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）中关于原因不明的SAH的随访结果发表在2014年12月的《Journal of Neurosurgery》在线上。

BRAT是一项前瞻性随机对照临床试验，以期比较破裂动脉瘤手术夹闭和血管内线圈栓塞的效果。研究对象为年龄介于18至80岁之间、经头颅CT平扫或腰穿确诊的急性非外伤性SAH患者；排除外伤性SAH或出血时间超过14天者。为提高BRAT的综合程度，所有证实为SAH，包括出血来源不明的患者均纳入研究并长期随访。

患者的规范化诊疗过程如下：收住ICU后行CTA或者DSA，CTA阴性时进一步作DSA证实。如果仍然没有发现出血来源，则1周后再进行影像学检查和血管造影，包括脑和颈髓的磁共振成像。当2次检查都为阴性时，患者出院后1月或4-6周随访CTA、MRA或者DSA。随访结果还是没有发现颅内动脉瘤或者血管畸形，可确定为不明原因的SAH。要求患者在出血后半年、一年和三年回来随访，由专人评估mRS、GOS评分，并在第三年时复查CTA、MRA或者DSA。

472例患者符合条件并签署知情同意书列入BRAT研究。其中57例住院期间二次血管造影阴性。1例67岁女性患者在出院后6周复查CTA时发现基底动脉动脉瘤，并行手术夹闭。其余56例在出院随访中都没有发现出血来源，确定为不明原因的SAH。患者平均年龄51.3岁，男女之比为1:2.3；其中5人有动脉粥样硬化病史，6人有糖尿病史，2人有血小板减少症病史，没有人有SAH、颅内动脉瘤或者动静脉畸形病史。

56例中，32例发病时CT表现为典型的动脉瘤性SAH，13例CT表现为中脑周围出血（PMH），11例CT阴性经腰穿证实SAH。临床表现，Hunt-Hess分级1～2级47例，HH分级3级9例，无HH4级或以上者。平均住院天数为9.5±5.2天。脑室内出血（IVH）16例，其中13例住院超过10天，而无IVH的40例中仅7例住院超过10天。4例出现延迟性脑缺血症状，行扩容和升压治疗血管痉挛；2例接受介入治疗后症状得到缓解，但其中1例在MRI上有弥散高信号。16例出现脑积水而作脑室外引流，其中4例进一步行VP分流。56例不明原因的SAH患者预后良好，住院期间无死亡病例。52例出院回家，4例转康复机构。

随访中，1例在出院后因其他疾病死亡。10例失访，其中8例出院时GOS评分5分，2例4分。45例得到随访。出院时，29例GOS 5分，恢复良好，正常活动；11例GOS 4分，中度残疾，但可独立生活；5例GOS 3分，重度残疾，需要依靠他人生活。6个月随访时发现，34例达到GOS 5分，随后1年和3年时GOS评分没有变化。出院时改良Rankin评分1-2分者有24例，随访到半年、1年和3年时分别为33例，37例和39例。第三年随访时，33例愿意接受再次血管造影检查，结果全部阴性。

图1.不明原因的SAH患者随访3年的GOS和mRS评分。

根据以上结果，作者认为对于不明原因的SAH患者，如果出血后六周的血管造影仍然为阴性，则继续随访血管造影的意义不大。不明原因的SAH的预后良好，但仍然可能发生脑血管痉挛和脑积水；因此对于出血量大的SAH或者脑室出血的患者积极监测并及时处理是必要的。最初CT表现为典型的SAH患者容易出现神经功能障碍，不过大多数患者可以逐渐恢复。

（复旦大学附属华山医院小卡西乌斯编译，复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）