神经内镜在自发性脑出血手术中的应用
【Ref: Wang WH, et al.J Chin Med Assoc. 2014 Nov 29. pii: S1726-4901(14)00262-7. doi:10.1016/j.jcma.2014.08.013】
自发性脑出血占首次脑卒中的10%～15%。30d病死率为35%～52%，其中半数死于最初2d内。早期手术清除血肿可使部分患者获益。对血肿距离皮质＜1cm的患者行开颅血肿清除术，即可以减少血肿的继发损伤，又不会造成过大的二次创伤。随着神经内镜技术的发展，现在对清除深部血肿也可实施微创手术。台湾台北荣民总医院神经外科的Wei-Hsin Wang医生等在2014年11月的《Journal of the Chinese Medical Association》上介绍他们在内镜下脑内血肿清除术的经验。
研究对象为经头颅CT平扫证实壳核或皮质下出血，出血量＞30ml的自发性脑出血患者。若血肿位于非典型位置，需进一步行CTA或CT增强以排除其他血管病变导致的出血。术前纠正凝血和血小板功能。
根据CT显示的血肿位置，选择不同的进入点（图1）。穿刺点定位类似脑室穿刺术，所不同的是进入方向有所差异。如果血肿位于壳核，一般选择Kocher点，向脑室穿刺方向的外侧进入。如果是丘脑出血，可考虑选择Keen点，经颞叶进入。如果为枕叶血肿，则Frazier点比较适合。术中使用的神经内镜和手术器械见图2。
图1.不同部位的血肿术前术后头颅CT平扫对比。
图2.神经内镜和器械。A.神经内镜；B. 带气囊脑室导管；C.吸引器头；D.外鞘；E. 吸引器转接头。
定位进入点后，作头皮直切口约5cm。钻2.5～3cm大小颅骨孔，U型切开硬膜。用双极电凝切开约1cm皮质，向血肿方向插入带气囊脑室导管，充气后形成穿刺道，置入外鞘。大多数血肿自行喷出，选择37mm的0度内镜进入血肿腔，吸除残留血肿。更换其他角度的内镜或者手动外鞘可以吸除死角血肿。如果存在活动性出血，即在内镜下使用双极电凝止血；如果是渗血，只需要在血肿腔内填塞止血材料而不必电凝止血。血肿清除后在对侧脑室置入颅内压监测装置（图3）。术后严格控制血压，收缩压＜160mmHg；控制颅内压＜20cmH2O。
图3.内镜下血肿清除术示意图。
作者报道45例自发性脑出血患者，其中21例在内镜下手术，24例常规开颅清除血肿。结果显示，内镜下手术可以明显减少手术时间和术中出血。虽然血肿清除率相似，但是内镜组患者术后重症监护时间明显缩短。两组患者死亡率和术后恢复情况没有显著差异。
内镜下颅内血肿清除术已越来越成熟，符合微创手术的要求，有望改善脑出血患者的预后。在不久的将来，内镜必然会成为神经外科医生必须掌握的技术。
（复旦大学附属华山医院小卡西乌斯编译，复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）